社区公共设施需求调查问卷

请您填写问卷，我们将对您提供的信息进行保密。
*1.
您的性别是
*2.
您的年龄为
*3.
您的学历是
*4.
您的职业是
*5.
您的家庭成员情况是
*6.
您的家庭月收入为
*7.
以下公共设施您每周的使用次数为
1次2次3次3次以上很少去这从来不去或不清楚
卫生服务站
文化活动站
幼儿园
老年活动室
体育活动站
生鲜超市
停车场地
小区绿化场地
*8.
到达以下公共设施您使用的交通方式是
自驾车或打的公交或班车自行车或摩托车步行
卫生服务站
文化活动站
幼儿园
老年活动室
体育活动站
生鲜超市
停车场地
*9.
您从家到以下公共设施的步行容忍时间为
5分钟10分钟20分钟20分钟以上
卫生服务站
文化活动站
幼儿园
老年活动室
体育活动站
生鲜超市
停车场地
小区绿化场地
*10.
是否希望以下设施与同类设施集中布置
是无所谓
卫生服务站（与医院、药店等）
文化活动站（与体育活动站、艺术中心等）
幼儿园（与托幼所、小学等）
老年活动站（与托老所、养老院等）
生鲜超市（与其它便利店）
小区绿化场地（与公园、小游园等）
*11.
您希望文化活动站有哪些设施 【多选题】
*12.
您希望老年活动室有哪些设施 【多选题】
*13.
您希望体育活动站具有哪些设施 【多选题】
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