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epx5招募问卷
录音中...
请根据要求认真回答以下问题。请尽量找一个安静、不受干扰的地方填写，填写时保证自己处于精力充沛、情绪比较稳定的状态。
请注意不同问题所陈述的不同时间段
（如，过去两周内...，过去两年内...）
*
在过去一个月内，你是否因为可能被他人审视的一种或多种社交情况而产生明显的害怕或焦虑，例如社交互动（对话、会见陌生人），被观看（吃、喝的时候），以及在他人面前表演（演讲时）
是
否
*
你认为这种焦虑和害怕是过分的或者不合理的
是
否
*
你非常害怕这些社交情境，因而回避它们，或者在这些处境中忍受痛苦
是
否
*
这种焦虑和害怕破坏了你的正常工作或者社会功能，或者在生活中给你造成明显的痛
苦（例如与人说话时表现不自然、无法正常出席聚会、社交过程中非常痛苦等）
是
否
*
您的性别：
男
女
*
您的姓名：
*
您的年龄：
*
请输入您的手机号码：
*
请输入您的微信号码
*
请您简单描述自己所恐惧的社交场合，以及相应的焦虑反应(如果您没有相关困扰可填写无)
您常用的Email地址：
*
请根据下面的陈述，选择你感觉与自身特点的符合程度。
完全不符合
有点符合
比较符合
十分符合
完全符合
1 如果不得不在别人面前写字，我会不安。
1 如果不得不在别人面前写字，我会不安。
2 在使用公厕的时候，我会感觉不自在。
2 在使用公厕的时候，我会感觉不自在。
3 我会突然会注意自己说话的声音和那些在听我说话的人。
3 我会突然会注意自己说话的声音和那些在听我说话的人。
4 在街道上走路的时候，人们盯着我看会让我紧张
4 在街道上走路的时候，人们盯着我看会让我紧张
5 和别人在一起时，我害怕自己会脸红。
5 和别人在一起时，我害怕自己会脸红。
6 如果不得不进入一个别人都已就座的房间，我会感到不自然。
6 如果不得不进入一个别人都已就座的房间，我会感到不自然。
7 当被别人注视时我担心自己会发抖。
7 当被别人注视时我担心自己会发抖。
8 在公交车或火车上，如果不得不坐在他人对面，我会变得紧张。
8 在公交车或火车上，如果不得不坐在他人对面，我会变得紧张。
9 想到别人看到我虚弱和一幅生病的样子，我就觉得恐慌。
9 想到别人看到我虚弱和一幅生病的样子，我就觉得恐慌。
10 我发现在人群中喝饮料或饮酒，对我来说是一件困难的事情。
10 我发现在人群中喝饮料或饮酒，对我来说是一件困难的事情。
完全不符合
有点符合
比较符合
十分符合
完全符合
11 在餐馆中如果面对一个陌生人进餐我会觉得不自然。
11 在餐馆中如果面对一个陌生人进餐我会觉得不自然。
12 我担心人们会认为我的行为古怪。
12 我担心人们会认为我的行为古怪。
13 这道题请选择“十分符合”。
13 这道题请选择“十分符合”。
14 在自助餐厅中如果不得不端着盘子经过拥挤的人群，我会感到浑身发紧。
14 在自助餐厅中如果不得不端着盘子经过拥挤的人群，我会感到浑身发紧。
15 我担心自己会在别人面前失控。
15 我担心自己会在别人面前失控。
16 我担心我可能会作出某些事而吸引他人注意。
16 我担心我可能会作出某些事而吸引他人注意。
17 在电梯里，如果有人看着我，我的身体会变得发紧。
17 在电梯里，如果有人看着我，我的身体会变得发紧。
18 站在队伍里我会感到自己与众不同。
18 站在队伍里我会感到自己与众不同。
19 在别人面前讲话时，我感到浑身发紧。
19 在别人面前讲话时，我感到浑身发紧。
20 我担心在别人面前，我的头会摇晃。
20 我担心在别人面前，我的头会摇晃。
21 如果知道人们在看着我，我会感到笨拙和紧张
21 如果知道人们在看着我，我会感到笨拙和紧张
*
请根据下面的陈述，选择你感觉与自身特点的符合程度。
完全不符合
有点符合
比较符合
十分符合
完全符合
1 在必须与权威人士（老师、上司）谈话时，我感到紧张。
1 在必须与权威人士（老师、上司）谈话时，我感到紧张。
2 我感觉很难与他人有目光的接触。
2 我感觉很难与他人有目光的接触。
3 如果我不得不谈论自己或自己的感受时，我会紧张。
3 如果我不得不谈论自己或自己的感受时，我会紧张。
4 我难以和我的同事/同学舒服地相处。
4 我难以和我的同事/同学舒服地相处。
5 如果在街上碰到熟人，我会浑身紧张。
5 如果在街上碰到熟人，我会浑身紧张。
6 在社交场合我感到不舒服。
6 在社交场合我感到不舒服。
7 和另一个人单独在一起时，我会感到紧张。
7 和另一个人单独在一起时，我会感到紧张。
8 我在聚会等社交场合很自在。
8 我在聚会等社交场合很自在。
9 我和别人交谈感到有困难。
9 我和别人交谈感到有困难。
10 我觉得我能很容易找到可以谈论的话题。
10 我觉得我能很容易找到可以谈论的话题。
完全不符合
有点符合
比较符合
十分符合
完全符合
11 我担心不能很好地表达我自己的意思会使自己出丑。
11 我担心不能很好地表达我自己的意思会使自己出丑。
12 我发现对别人的观点表示不同意对我来说是一件困难的事情。
12 我发现对别人的观点表示不同意对我来说是一件困难的事情。
13 与有吸引力的异性 交谈对我是困难的事情
13 与有吸引力的异性 交谈对我是困难的事情
14 我发现自己担心在社交场合不知道该说些什么
14 我发现自己担心在社交场合不知道该说些什么
15 这道题请选择“十分符合”。
15 这道题请选择“十分符合”。
16 与不熟悉的人交往时，我感到紧张。
16 与不熟悉的人交往时，我感到紧张。
17 我觉得我在谈话中会说出一些令人尴尬的话来
17 我觉得我在谈话中会说出一些令人尴尬的话来
18 和一群人在一起的时候，我发现自己会担心被别人忽视。
18 和一群人在一起的时候，我发现自己会担心被别人忽视。
19 和一群人在一起的时候，我觉得浑身紧张
19 和一群人在一起的时候，我觉得浑身紧张
20 碰到一个不熟悉的人时我拿不准是否应该打招呼
20 碰到一个不熟悉的人时我拿不准是否应该打招呼
*
1 如果我没有足够时间做所有的事情，我也不担心。
完全不符合
有点符合
比较符合
十分符合
完全符合
*
2 我的烦恼压垮了我。
完全不符合
有点符合
比较符合
十分符合
完全符合
*
3 我不倾向于去为一些事情而烦恼。
完全不符合
有点符合
比较符合
十分符合
完全符合
*
4 很多情境让我发愁。
完全不符合
有点符合
比较符合
十分符合
完全符合
*
5 我知道我不应该去担心某些事情，但是我无法控制。
完全不符合
有点符合
比较符合
十分符合
完全符合
*
6 当我处于压力之中时，我会非常担忧。
完全不符合
有点符合
比较符合
十分符合
完全符合
*
7 我总是为一些事情担忧。
完全不符合
有点符合
比较符合
十分符合
完全符合
*
8 我很容易就能摆脱令人不安的想法。
完全不符合
有点符合
比较符合
十分符合
完全符合
*
9 一旦我完成一项任务，我就会开始去担心其他必须做的每件事情。
完全不符合
有点符合
比较符合
十分符合
完全符合
*
10 我从来不担心任何事情。
完全不符合
有点符合
比较符合
十分符合
完全符合
*
11 对于一件我所关心的事情，我不能再做什么的时候，我就不再担心它了。
完全不符合
有点符合
比较符合
十分符合
完全符合
*
12 我一直都是一个爱发愁的人。
完全不符合
有点符合
比较符合
十分符合
完全符合
*
13 我注意到我总是在担心某些事情。
完全不符合
有点符合
比较符合
十分符合
完全符合
*
14 我一旦开始发愁，就无法停止。
完全不符合
有点符合
比较符合
十分符合
完全符合
*
15 我总是发愁。
完全不符合
有点符合
比较符合
十分符合
完全符合
*
16 在计划完成之前我会一直担心它。
完全不符合
有点符合
比较符合
十分符合
完全符合
以下的问卷有二十一题以四句为一组的叙述。请细读每一组叙述，然后在组内选出一句最能形容你在
过去一星期
，包括今天的感受。请圈上句子旁的数字以表示你的选择。请读完每组四句才进行这一组叙述的选择。
*
（1）
我不感到悲哀。
我感到悲哀。
我常常悲哀，而我又不能很快改变心情。
我的悲哀和不快乐难以忍受。
*
(2)
我对将来并不特别感到沮丧。
我对将来感到沮丧。
我感到我没有什么可以期待的。
我感到将来是无望的，而且情形不会好转。
*
(3)
我不感到我是失败者。
我感到我比一般人更失败。
当我回顾一生，我可见的是很多的失败。
我感到我是一个完全失败的人。
*
(4)
我和以往一样从各方面得到满足。
我不像以往一样能够享受事物的乐趣。
我不能从任何事物得到真正的满足。
所有事物都使我感到厌烦和不满。
*
(5)
我不特别感到罪咎。
有很多时间我感到罪咎。
大部份时间我感到罪咎。
任何时间我都感到罪咎。
*
(6)
我不感到我正在被罚。
我感到我会被罚。
我预料我会被罚。
我感到我正在被罚。
*
(7)
我对自己不感到失望。
我对自己失望。
我讨厌自己。
我憎恨自己。
*
(8)
我不感到我比别人差。
我批评自己的弱点和错误。
我常常责备自己犯错。
我因一切发生的坏事而责备自己。
*
(9)
我没有自杀的念头。
我有自杀的念头，不过我不会实行。
我想自杀。
如果我有机会，我会自杀。
*
(10)
我没有比平常更多哭泣。
现在我比以往更多哭泣。
现在我常常哭泣。
以往我还能哭泣，不过现在哭泣也不能了。
*
(11)
我不比以前容易被激怒。
我比平常较易被烦扰或激怒。
现在我常常容易被激怒。
以往能激怒我的事物再也不能激怒我了。
*
(12)
对其他人，我没有失去兴趣。
对其他人，我比以前有较少兴趣。
对其他人，我已失去大部分兴趣。
对其他人，我已失去全部兴趣。
*
(13)
我和以前一样能作决定。
我和以前比较，会延迟作决定。
我比以前有更大困难去下决定。
我再不能作任何决定。
*
(14)
我不感到我的外表比以前差。
我担心我看起来是老了或是已没有吸引力。
我感到我的外貌有长久的改变，使我看来没有吸引力。
我相信我看来丑陋。
*
(15)
我能和以往一样做事。
我需要更费力才能开始做一些事。
我需要强烈驱策自己才能做任何事。
我不能做任何事。
*
(16)
我能和平常一样睡觉。
我睡得不如以往好。
我比平常早醒一至二小时，以后又难以再入睡。
我比平常早醒数小时，而以后又不能再入睡。
*
(17)
我不比平常容易感到疲倦。
我比以往容易感到疲倦。
几乎做任何事都能使我感到疲倦。
我太疲倦，不能做任何事。
*
(18)
我食欲不比平常差。
我食欲不如以往好。
现在我食欲比较差。
我不再有任何食欲了。
*
(19)
近来我的体重没有多大减低。(如果有减低的话)
我的体重减了五斤以上。
我的体重减了十斤以上。
我的体重减了十五斤以上。(我正在故意吃少些以减低体重。 是 否 )
*
(20)
我没有比平常更多担心我的健康。
我担心我的身体问题，如疼痛、胃不适，或便秘。
我很担心我的身体问题，因而很难去想其它的事。
我很担心我的身体问题，因而不能去想任何其它的事。
*
(21)
我没有注意我对性的兴趣在最近有任何改变。
我对性的兴趣比以往减少。
现在我对性的兴趣已减少很多。
我对性已完全没有兴趣了。
感谢您的填写，如果您还有其他和社交焦虑相关的重要问题，请说明。
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