居民心理健康调查问卷
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亲爱的社区居民朋友:随着生活水平的提高,人们不仅重视身体的健康,更需要重视心理的健康。此问卷是调查居民一般情况、居民心理健康素养水平,请根据自己的实际情况填写以下内容,谢谢您的配合!
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1.
您的姓名:
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2.
住址:深圳市南山区塘朗社区
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3.
联系方式:
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4.
性别
男
女
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5.
出生日期(年月日)
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6.
文化程度
不识字或识字很少
初中
高中/职高/中专
大专/本科
硕士及以上
*
7.
职业
公务员/行政人员
教师
医务人员
其他专业技术人员
商业/服务业/后勤保障人员
农民
工人
军人
学生
离退休
其他
*
8.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
*
9.
您现在是否患有以下慢性病?(可多选)
【多选题】
没有患慢性病
高血压
胃肠炎
糖尿病
类风湿关节炎
脑血管病(如中风、脑梗塞、脑血栓等)
椎间盘疾病
慢性阻塞性肺病
缺血性心脏病
胆结石胆囊炎
消化性溃疡
癌症
其他
*
10.
个人月收入(元)
0-1499
1500-2999
3000-4999
5000-7999
8000以上
*
11.
家庭月总收入(元)
0-2999
3000-5999
6000-9999
1万-2万
2万以上
*
12.
您是否饮酒?
无
既往有饮酒史,目前已戒
有
*
13.
如有饮酒,在过去12个月里,饮酒的频率为
每天
每周
每月
*
14.
您有吸烟习惯吗?
没有
既往有吸烟史,目前已戒
有
*
15.
如有吸烟,在过去12个月里,每天多少支烟?
*
16.
您的身高为多少cm
*
17.
您的体重为多少kg
*
18.
在过去一年里,您认为自己的健康状况
好
比较好
一般
比较差
差
*
19.
在过去一个月里,您是否会想伤害自己?
是
否
*
20.
在过去一个月里,你是否有考虑到自杀?
是
否
*
21.
在过去一个月里,你是否有过自杀的计划?
是
否
*
22.
在过去一个月里,你是否曾尝试过自杀?
是
否
*
23.
在你的一生当中,你是否曾经自杀过?
是
否
*
24.
适当运动可以减轻焦虑、抑郁等精神心理问题。
对
错
不知道
*
25.
大部分精神心理异常问题的主要原因在于遗传。
对
错
不知道
*
26.
儿童压力过大、缺乏运动,不利于大脑发育。
对
错
不知道
*
27.
要培养孩子的自信心,应当经常表扬孩子聪明。
对
错
不知道
*
28.
老年人加强社交活动有助于减缓大脑功能衰退。
对
错
不知道
*
29.
焦虑不安等情绪有害无利
对
错
不知道
*
30.
主动面对引发焦虑的事物或环境,有助于逐渐减轻焦虑问题。
对
错
不知道
*
31.
精神心理疾病越早治疗越好。
对
错
不知道
*
32.
精神心理疾病在得到有效治疗后,可以缓解乃至康复。
对
错
不知道
*
33.
看车祸、灾难现场的照片或视频,可能造成精神心理创伤。
对
错
不知道
*
34.
比起突然的创伤打击,持续的压力对精神心理健康影响很小。
对
错
不知道
*
35.
晚上失眠的人,白天应该多补觉。
对
错
不知道
*
36.
睡前少量饮酒,有助于提高睡眠质量。
对
错
不知道
*
37.
有洁癖就是强迫症。
对
错
不知道
*
38.
不良情绪可能引发身体疾病。
对
错
不知道
*
39.
高血压、冠心病、胃溃疡都属于心身疾病。
对
错
不知道
*
40.
使用网上的心理问卷,可以诊断自己有无精神心理疾病。
对
错
不知道
*
41.
一个人有没有精神心理疾病,是很容易看出来的。
对
错
不知道
*
42.
医学检查正常却总怀疑自己有病,可能是一种精神心理疾病。
对
错
不知道
*
43.
精神心理疾病服药好转后,可以自己一边减少药量一边观察。
对
错
不知道
*
44.
我有信心能克服生活中的大部分困难。
总是
经常
有时
从不
*
45.
遇事我能理性应对,保持心态平和。
总是
经常
有时
从不
*
46.
面对生活,我常常保持积极的态度。
总是
经常
有时
从不
*
47.
我知道如何获得心理健康知识。
非常赞同
比较赞同
比较反对
非常反对
*
48.
我知道如何寻求专业的心理帮助。
非常赞同
比较赞同
比较反对
非常反对
*
49.
心理健康对一个人的身体健康影响很大。
非常赞同
比较赞同
比较反对
非常反对
*
50.
对于一个人来说,心理健康非常重要。
非常赞同
比较赞同
比较反对
非常反对
*
51.
每个人都应该学习一些心理健康方面的知识。
非常赞同
比较赞同
比较反对
非常反对
案例题 下面有两个例子,这些例子经常会在我们身边发生。请仔细阅读和体会例子中主人公所处的情境,并根据你的想法回答相关的问题。
(一)小明,男,22岁,大学生。最近几周一直感到悲伤难过,高兴不起来;他认为自己什么都做不好,活得很失败,看不到生活的希望;晚上常常失眠,吃饭没有胃口,总是感觉疲劳乏力;学习时无法集中注意力,对自己喜欢的足球也毫无兴趣了。
*
52.
你认为小明的问题会是心理疾病吗?
是
可能是
不是
不知道
*
53.
你认为小明的问题最可能是什么?(选可能性最大的一项)
压力过大
抑郁症
精神分裂症
社交焦虑
应激障碍
强迫症
*
54.
如果你是小明,你会怎样做?
同意
不确定
不同意
不会告诉别人
愿意找心理咨询师谈一谈
愿意找精神科医生看一看
*
55.
如果小明被诊断为心理疾病,你是否同意下列看法?
同意
不确定
不同意
最好与他少接触
与他在一起可能会有危险
他更需要得到关心
(二)小丽,女,27岁,公司职员。近一年来,她在参加会议、朋友聚餐等活动时,越来越害怕与人讲话,一讲话就会很紧张,脸通红,手发抖,心跳得飞快,甚至说不出话来。而在家里,她却能表达自如。因此,她不敢见陌生人,尽力回避各种集体活动。
*
56.
你认为小丽的问题会是心理疾病吗?
是
可能是
不是
不知道
*
57.
你认为小丽的问题最可能是什么?(选可能性最大的一项)
压力过大
抑郁症
精神分裂症
社交焦虑
应激障碍
强迫症
*
58.
如果你是小丽,你会怎样做?
同意
不确定
不同意
不会告诉别人
愿意找心理咨询师谈一谈
愿意找精神科医生看一看
*
59.
如果小丽被诊断为心理疾病,你是否同意下列看法?
同意
不确定
不同意
最好与她少接触
与她在一起可能会有危险
她更需要得到关心
一、抑郁状态调查 请您根据近一年的情况进行回答,近1年内您是否曾经有过持续2周的时间存在以下情况,如果发作多次,请选择症状最重的那次作答。 在症状最严重的那两周内您是否存在以下情况,请选择合适的选项。
*
60.
做事时提不起劲或没有兴趣。
完全没有
几天
一半以上的天数
几乎每天
*
61.
感到心情低落,沮丧或绝望。
完全没有
几天
一半以上的天数
几乎每天
*
62.
入睡困难、睡不安或睡得过多。
完全没有
几天
一半以上的天数
几乎每天
*
63.
感觉疲倦或没有活力。
完全没有
几天
一半以上的天数
几乎每天
*
64.
食欲不振或吃太多。
完全没有
几天
一半以上的天数
几乎每天
*
65.
觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己、家人失望。
完全没有
几天
一半以上的天数
几乎每天
*
66.
对事物专注有困难,例如看报纸或看电视时。
完全没有
几天
一半以上的天数
几乎每天
*
67.
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉,或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常。
完全没有
几天
一半以上的天数
几乎每天
*
68.
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。
完全没有
几天
一半以上的天数
几乎每天
二、焦虑状态调查 请您根据近一年的情况进行回答,近1年内您是否曾经有过持续2周的时间存在以下情况,如果发作多次,请选择症状最重的那次作答。 在症状最严重的那两周内您是否存在以下情况,请选择合适的选项。
*
69.
感觉紧张,焦虑或急切
完全不会
好几天
超过一周
几乎每天
*
70.
不能够停止或控制担忧
完全不会
好几天
超过一周
几乎每天
*
71.
对各种各样的事情担忧过多
完全不会
好几天
超过一周
几乎每天
*
72.
很难放松下来
完全不会
好几天
超过一周
几乎每天
*
73.
由于不安而无法静坐
完全不会
好几天
超过一周
几乎每天
*
74.
变得容易烦恼或急躁
完全不会
好几天
超过一周
几乎每天
*
75.
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
完全不会
好几天
超过一周
几乎每天
三、强迫状态调查 请您根据近一年的情况进行回答,近1年内您是否曾经有过持续两周的时间存在以下情况,如果发作多次,请选择症状最重的那次作答。
*
76.
您是否曾被一些毫无意义的念头、图像或冲动所困扰,虽然您不愿意去想它们,但它们还是不断出现?
否
是
*
77.
您是否曾忍不住反反复复去做一件事,如反复洗手、数数字或反复检查某事物以确保自己做对了?
否
是
四、失眠情况调查 请您根据近一月的情况进行回答,对下面每一个问题,请选择合适的选项。
*
78.
请描述您最近1个月入睡困难的情况
无
轻度
中度
重度
极重度
*
79.
请描述您最近1个月维持睡眠困难的情况
轻度
中度
重度
极重度
*
80.
请描述您最近1个月早醒的情况
轻度
中度
重度
极重度
*
81.
您对您当前睡眠模式的满意度程度
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
*
82.
您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能(如:日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等)
没有干扰
轻微
有些
较多
很多干扰
*
83.
与其他人相比,您的失眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害
没有
一点
有些
较多
很多
*
84.
您对自己当前睡眠问题有多大程度的担忧或沮丧
没有
一点
有些
较多
很多
评价对象得分
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B.女
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