学生心理健康问题调查问卷
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亲爱的同学们：
你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与！
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1.
班级？
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2.
姓名？
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3.
你目前的居住情况（ ）
【多选题】
A 和父母
B 和父母中的一个
C 和爷爷奶奶、外公外婆
D 和亲戚
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4.
受到委屈时（ ）
【多选题】
A为自己辩解
B与人争吵
C独自生闷气
*
5.
对学校的纪律和常规要求（ ）
A自觉遵守
B老师来就遵守
C 从来都不遵守
*
6.
在校期间，请给你的心理状态打个分
A很愉悦适应打10分
B难过伤心压抑到极点打0分（请简述伤心压抑的原因）
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7.
在上学期间，以下哪些词汇可以形容你的心情？
【多选题】
A新奇
B压抑(简述原因)
C又新奇又担心（简述原因）
D有挫败感（简述原因）
E迷茫（简述原因）
F烦躁（简述原因）
G烦躁（简述原因）
*
8.
你觉得自己和家人的关系？
A沟通很顺畅，关系很密切。
B和家长有一定的沟通，但保持距离。（简述原因）
*
9.
你觉得自己和老师的关系？
A沟通很顺畅，关系很密切。
B沟通顺畅，关系一般。
*
10.
以下哪个描述更符合你当下的心理状态？
A心理状态良好
B有些心理困扰（简述让自己困扰的事）
C有比较多心理困扰（简述让自己困扰的事）
*
11.
你认为你需要心理疏导吗？
A不需要
B需要
*
12.
如果你认为你需要开学后开展心理疏导，你希望以什么样的形式开展？可多选（ ）
【多选题】
A我不需要心理疏导
B心理健康活动课
C心理主题班会课
D团体心理小组辅导
E个人心理咨询
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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