汇翠八年级二班 学生心理健康问题调查问卷
亲爱的同学们：
你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与！
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学生姓名
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1．你目前的居住情况（ ）
A
和父母
B
和父母中的一个
C
和爷爷奶奶、外公外婆
D
和亲戚
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2.受到委屈时（ ）
A为自己辩解
B与人争吵
C独自生闷气
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3.对学校的纪律和常规要求（ ）
A自觉遵守
B老师来就遵守
C从来都不遵守
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4.在校期间，请给你的心理状态打个分
A很愉悦适应打10分
B难过伤心压抑到极点打0分（请简述伤心压抑的原因）
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5.在上学期间，以下哪些词汇可以形容你的心情?
【多选题】
A新奇
B压抑(简述原因)
C又新奇又担心（简述原因）
D有挫败感（简述原因）
E迷茫（简述原因）
F烦躁（简述原因）
G烦躁（简述原因）
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6.你觉得自己和家人的关系?
A沟通很顺畅，关系很密切。
B和家长有一定的沟通，但保持距离。（简述原因）
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7.你觉得自己和老师的关系?
A沟通很顺畅，关系很密切。
B沟通顺畅，关系一般。
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8.以下哪个描述更符合你当下的心理状态?
A心理状态良好
B有些心理困扰（简述让自己困扰的事）
C有比较多心理困扰（简述让自己困扰的事）
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9.你认为你需要心理疏导吗?
A不需要
B需要
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10.如果你认为你需要开学后开展心理疏导，你希望以什么样的形式开展?可多选（ ）
【多选题】
A我不需要心理疏导
B心理健康活动课
C心理主题班会课
D团体心理小组辅导
E个人心理咨询
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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