学生健康问卷调查
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各位家长你们好！
为了更好的让孩子在学校里健康成长，让老师更了解你孩子的身体状况，在紧急情况下做出正确应急措施，我校对全校学生开展身体情况调查，此项调查仅作为学校应急处理依据，学校会遵循保密原则，请家长根据自己孩子的真实情况如实填写以下信息。
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1.
您的孩子所在年级
1
2
3
4
5
6
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2.
您的孩子班级
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105
106
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115
116
117
118
119
*
3.
您的孩子班级
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206
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211
212
213
214
215
216
217
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4.
您的孩子所在班级
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314
315
316
*
5.
您的孩子所在班级
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402
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408
409
410
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413
414
415
416
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6.
您的孩子所在班级
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505
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508
509
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514
515
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7.
您的孩子所在班级
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
*
8.
您的孩子姓名
*
9.
您的孩子身心状况如何？
健康
曾患有重大疾病
*
10.
您的孩子是否有以下疾病？
先天性心脏病、癫痫、哮喘、贫血
没有
有
*
11.
您孩子的疾病是？
【多选题】
先天性心脏病
癫痫
哮喘
贫血
*
12.
你的孩子能否从事体育锻炼？
能
可以进行非剧烈运动
不能进行任何体育锻炼
*
13.
您孩子做过手术吗？
否
是
*
14.
手术时间
*
15.
手术名称
*
16.
是否痊愈
是
否
*
17.
您的孩子有药物或食物过敏史吗？
没有
有
*
18.
过敏药物或食物名称
*
19.
您孩子身体还有哪些地方需要老师特别关注的？
如果没有请填“无”
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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