“温暖之翼”农村家庭医疗支出调查
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郑州大学“温暖之翼”团队希望通过调查农村家庭医疗支出状况来为政府提供有效的政策建议，从而为医疗支出型贫困家庭进行更好的帮扶。衷心感谢您的参与!
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1.
您的家庭是否处于贫困状态或面临贫困风险？
否
是
*
2.
您的家庭贫困户属性是
非贫困家庭
一般贫困户
低保户
五保户
*
3.
您家有几口人?
1
2-3
4-5
5-6
>6
*
4.
您家庭的贫困原因主要为
非贫困家庭
因病
因残
因学
缺劳动力
其他
*
5.
您家庭中是否有大病、慢性病患者?
是
否
*
6.
医疗支出对您家庭来说是否难以负担？若负担不起，主要筹资途径为(可多选)
【多选题】
可以支付起，无需筹资
向亲友借款
依靠政府救助
保险理赔
其他
*
7.
您家庭医疗保险报销比例大约为?
小于20％
20％-50％
50％-80％
80％-100％
*
8.
您家庭每年转移性收入(即政策补助等)占家庭总收入的比例大概为
小于20％
20％-50％
50％-80％
80％-100％
*
9.
您的家庭最需要哪些帮扶?(可多选)
【多选题】
子女就学
医疗救助
职业培训
房屋改造
其他
*
10.
您认为目前(医保)扶贫工作有哪些问题最需要解决?(可多选)
【多选题】
扶贫资金投入较少
没有切合实际诉求
扶贫政策没有宣传到位
其他
无
*
11.
您家庭年度总收入大约为?
*
12.
您家庭年度总支出为?
*
13.
您家庭每年工资性收入为?
*
14.
您家庭每年生产经营性收入为?
*
15.
您家庭每年刚性支出（医疗支出）为?
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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