健康问卷调查【复制】【复制】【复制】

*1.
您的姓名：
2.
班级
3.
性别
4.
联系电话
*5.
是否居住在漳州
*6.
是否有省外旅游史（否填否）
*7.
是否国外境外旅居史、无异常、无接触
*8.
身体健康状况是否正常 【多选题】
9.
发病日期具体时间
10.
就诊日期
11.
就诊医院名称
12.
医院诊断
13.
情况处理
14.
痊愈时间
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