造口回纳_院前询问v1.15

1.询问的有关内容与院前检查化验结果相结合，用于评估患者的病情及手术风险。 2.准确的评估有助于降低手术风险，提高手术安全性。 3.相关信息有助于选择恰当的治疗方案和精准的手术方式。 4.请您正确选择和仔细填写，大约32问。 5.问卷编者：长海医院肛肠外科.龚海峰
*1.
患者姓名：
*2.
性别：
3.
实足年龄（岁）：
*4.
身高（厘米）：
*5.
体重（公斤）：
*6.
医保类型？
*9.
是否受过外伤？ 【多选题】
*10.
有无输过血（不是献血）？
*11.
有无糖尿病？
*13.
有无高血压病？
*15.
是否发作过冠心病？ 【最少选择1项】
*16.
是否发作过脑中风？ 【最少选择1项】
*17.
体内有无植入物？ 【最少选择1项】
*18.
近期一周内有无服用活血药？ 【最少选择1项】
*19.
有无不良习惯？ 【最少选择1项】
*22.
有无呼吸系统疾病？ 【多选题】
*23.
体力状况？
*24.
日常活动姿态？
*26.
门诊开待床证时直肠指诊做了吗？
*28.
长海医院安排的院前检查做完了吗？
*30.
患者这两天有无感冒症状？ 【最少选择1项】
*31.
填写人的联系方式
*32.
您是患者的什么亲属？
填写完毕，感谢您的耐心参与🍵
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