口腔与健康知识调查问卷
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1.
您的性别:
男
女
*
2.
您的年龄是
<18
18-40
41-60
>61
*
3.
您的口腔卫生状况如何
【多选题】
健康无病
口燥
异味
肿胀
出血
溃疡
其他
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4.
您对口腔卫生状况关注程度如何
非常关注
比较关注
很少关注
不关注
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5.
您上次看牙医距现在多长时间
从未看过
两年以上
1-2年
6-12个月
6个月以内
*
6.
您对以下口腔疾病有认识吗
【多选题】
龋齿
牙结石
牙龈出血
牙周病
口腔溃疡
其他
*
7.
您患有以下口腔疾病吗
【多选题】
龋齿
牙结石
牙龈出血
牙周病
口腔溃疡
从未患过
其他
*
8.
你每天刷几次牙
从未
不是每天都刷
一次
两次及以上
*
9.
您刷牙的方式是
拉锯式横刷
竖刷
横竖交替
狂野式
*
10.
你通常使用哪种牙膏
含氟牙膏
中草药牙膏
美白牙膏
普通牙膏
随意
其他
*
11.
您的牙刷多久更换一次
三个月以内
三至六个月
一年以内
一年以上
坏了就换
*
12.
对于牙齿您的态度是
定期进行口腔检查十分必要
小问题不用管,疼的轻就买药,疼痛难忍才会选择就医疼的痛就
有问题时及早进行就医,以免病情加重
其他
*
13.
您一般看牙病的选择
口腔医院
口腔诊所
其他
*
14.
您认为牙齿的健康和美观是否对您的生活或工作起着比较重要的影响
没有影响
有一点影响
有比较重要的影响
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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