农村留守儿童家庭教养方式现状调查问卷（儿童版）
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亲爱的朋友，你好！耽误你两分钟请你填写农村留守儿童家庭教养方式的调查问卷，你的意见相当宝贵。请根据你的个人情况和感受如实在对应选项前打钩。此问卷不记姓名。谢谢你的支持与配合。
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1. 你是留守儿童吗？
A 是
B 否
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2. 你的监护人是谁？
【多选题】
A 父亲
B 母亲
C （外）祖父母
D 其他亲戚
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3. 你的年龄是？
A 5——8岁
B 9——12岁
C 13——15岁
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4. 你现在读几年级？
A 一至二年级
B 三至四年级
C 五至六年级
D 初一至初三
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5. 你觉得你的监护人最关注你哪一方面的事情？
【
最多
选择2项】
A 吃住等日常生活
B 人身安全
C 学习（按计划学习、专时专用、讲求效率等）
D 思想品德
E 劳动（家务劳动、农业劳动）
F 文明礼貌
G 什么也不关注
H 关注其他
5.1 请说明其他选项是什么
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6. 你觉得你的父亲或母亲或其他监护人了解你的爱好吗？
A 非常了解
B 一般了解
C 不了解
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7. 你平时会跟监护人聊天吗？
A 想聊，但是因为年龄等差距太大聊不下去
B 监护人太忙，没空理我，很少闲聊
C 没什么可聊的，他（她）不了解我
D 会，跟监护人聊天很愉快
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8. 你的父母等监护人有打骂过你吗？
A 从不
B 我做错事的时候
C 监护人心情不好的时候
D 经常无缘无故地打
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9. 你平时在家和谁相处的时间比较多？
A 独处
B 父亲
C 母亲
D （外）祖父母
E 其他亲戚
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10. 你觉得你监护人（爸爸、妈妈、爷爷、奶奶等）对你好不好？
A 不好
B 一般
C 较好
D 好
E 很好
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11. 你会主动跟父母联系吗？
A 从不
B 偶尔
C 有事才联系
D 经常
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12. 你一般会因为什么原因联系父母？
【多选题】
A 寻找安慰
B 要钱
C 单纯地聊天，联络感情
D 向父母汇报自己的学习情况
E 父亲或母亲等监护人要求
F 父母打电话找我
G 其他
12.1 请对选项“其他”说明。
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13. 你喜欢和家人相处吗？
A 喜欢
B 不喜欢
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14. 你在家或者课余时间一般干什么？
【
最多
选择2项】
A 发呆
B 自己玩玩具
C 和同伴出去玩耍
D 玩手机
E 其他
14.1 请对选项“其他”进行说明
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15. 你和同学（朋友）的关系怎么样？
A 有很多好朋友
B 和同学相处融洽
C 只有几个朋友
D 没有朋友
E 同学都不喜欢我
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16. 遇到烦恼、困难时，你更愿意和谁说？
A 父母
B （外）祖父母
C 其他亲戚
D 自己憋在心里
E 朋友或同学
F 老师
G 网友
H 其他
16.1 请说明选项“其他”是指？
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17. 你有得到过老师的表扬吗？
A 有，但是很少
B 经常
C 没有
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17.1 你一般在哪些方面得到老师得表扬？
【多选题】
A 劳动方面
B 思想品质方面（乐于助人等）
C 学习方面 （成绩优秀等）
D 生活方面
E 其他
17.1—1 请把选项“其他”补充完整。
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18. 你的成绩一般在那个阶段？
A 40分以下
B 40——60分
C 60——80分
D 81——100分
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19. 你觉得你的父母亲或其中一方外出打工对你有哪些消极的影响？
【多选题】
A 无人辅导功课、
B 性格变得孤僻
C 品行变差
D 没有安全感
E 被他人议论
F 感到孤独
G 其他
19.1 请将选项“其他”补充完整。
20. 你觉得父亲或母亲外出打工对你产生了哪些积极的影响？
【多选题】
A 生活独立
B 生活自理能力提高
C 增长见识
D 没有积极影响
E 其他
20.1 请说明“其他”是指？
21. 作为留守儿童，你觉得父亲（母亲）不在身边给你造成的影响还有哪些？
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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