留守儿童心理状况调查问卷
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亲爱的同学:你们好! 为了解你们心理状况我们开展了本次调查,对问题的回答无对错之分,请根据你的实际情况认真填写。 此问卷采用匿名形式,调查结果仅供学术研究使用,绝对保密,十分感谢你们的参与!
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*
1.
你的性别是?
男
女
*
2.
你是几年级的学生?
1-2年级
3-4年级
5-6年级
*
3.
你平时和谁生活在一起?
爷爷奶奶
外公外婆
哥哥姐姐
其他亲戚
*
4.
你的父母一方或双方都外出打工了吗?
是
否
*
5.
父母不在身边你的感受是?
对父母理解并赞同
稍有怨言
埋怨
很不赞同
*
6.
你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么?
没安全感
孤独,没人聊天
学习没人监督
没人照顾
*
7.
家里人经常和你交流,关心你的生活吗?
不,他们只负责给我做饭
偶尔问两句
经常关心我
说我不喜欢听的话
*
8.
你会不会和生活在一起的人吵架?
经常
偶尔
很少
不会
*
9.
父母不在身边,你有心事的时候会怎么做?
向其他家人倾诉
向老师倾诉
向同学倾诉
埋在心里
*
10.
看到别人开心时,你是否会感到厌烦和嫉妒?
是
否
*
11.
与同学发生矛盾你会怎么办?
不理他怀恨在心
主动与他和好承认自己的过失
请老师同学出面调解
忍气吞声
其他(如果选择本项,请在后面方框内填写你的答案)
*
12.
别人不小心碰坏了你的东西,你是否会因此生气?
会
不会
看情况
*
13.
在学校,你和同学的关系好吗?
跟所有同学都玩得来
只跟部分同学关系好
只喜欢一些人
*
14.
你是否经常会感到莫名其妙的难过?
经常
偶尔
从不
*
15.
你是否觉得自己很棒?
是,觉得自己做得好
不是,觉得自己做得一般
不是,觉得自己做得很差
*
16.
你对学习的态度是?
上课认真听讲,主动学习
上课听课,作业完成
一般,上课还行
不愿努力,上课不听讲
*
17.
你在班上的成绩如何?
优秀
良好
一般
较差
很差
*
18.
如果考试没考好,你认为是什么原因造成的?
自己平时不够努力
没有家长指导
自己本来就不行
*
19.
你喜欢学校吗?
喜欢
一般,不排斥
不喜欢,讨厌
20.
目前你最大的愿望是什么?
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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