南天理想幼儿园教职工假期疫情每日问卷调查(2月21日)

亲爱的家人们: 为做好新型冠状病毒感染的肺类疫情防控工作,根据上级部门要求,现对全园教职工展开假期疫情每日问卷调查,请家人们认真阅读填表说明,每日11::00前如实完成填报,谢谢您的配合!
* 您的姓名:
* 填表日期,请填写今天的日期:
* 您的目前的身体状况:
* 您及其同住家庭成员:目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。
* 您及同住家庭成员:过去14天与新冠病毒肺炎确诊病例或疑似病例密切接触情况。
* 您及同住家庭成员:过去14天与来自境外及中高风险地区或有病例报告社区旅居史的人密切接触情况。
* 目前您家乡或籍贯是否是中高风险地区?
* 您的地理位置:
* 目前您所在地是否是境外或中高风险地区?
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* 对以上提供健康信息的真实性负责,如因信息不实引起的疫情传播和扩散,愿承担由此带来的全部法律责任!
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