幸福社区老年人心理健康状况调查问卷

1.
您的姓名
2.
您的性别
*3.
年龄段
*4.
婚姻状况 【最多选择1项】
5.
联系方式
6.
填表日期
*7.
您的地理位置：
*8.
目前的工作状态
*9.
是否独居
*10.
是否能简单的运用手机的功能
*11.
是否近期更加容易健忘
*12.
是否感觉到呼吸过快，精神高度紧张
*13.
是否伴有头疼或颤抖症状
*14.
是否能正常洗漱如厕
*15.
是否能正常进食
*16.
有无听力减退 耳鸣 重听现象
*17.
是否需要佩戴助听器
*18.
是否需要佩戴老花镜
*19.
是否长时间沉浸在悲伤中
*20.
是否难以集中注意力
*21.
是否难以集中注意力
*22.
是否感觉长时间无精打采
*23.
容易心烦意乱或深深焦虑
*24.
是否觉得人生不公 对事物持消极看法
*25.
是否很难控制自己情绪
*26.
是否觉得拖累子女
*27.
人际关系
*28.
近一个月睡眠状况如何
*29.
是否需要心理咨询
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