老年人医疗需求相关问题问卷调查
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一、患者基本情况
1.
您的姓名
2.
您的联系方式
3.
您的籍贯
4.
您的民族
5.
您的性别：
男
女
6.
您的年龄
50岁以下
50-60岁
60-70岁
70-80岁
80岁以上
7.
您的配偶身体情况
8.
您的文化程度
文盲
小学
初中
高中、中专
大专
本科
硕士及以上
9.
您在职时工作--职业
专家、技术人员及有关工作者
政府官员和企业经理
事务工作者和有关工作者
销售工作者
服务工作者
农业、牧业、林业工作者及渔民、猎人
生产和有关工作者、运输设备操作者和劳动者
不能按职业分类的劳动者
10.
您的个人信仰
无
基督教
天主教
佛教
道教
伊斯兰教
其他
11.
您是否已预立医学预嘱以及医疗决策代理人
是
否
12.
医疗决策代理人姓名；关系以及联络方式
13.
您的个人爱好
音乐
文学
绘画
旅行
其它
14.
您的子女是否都在身边
是
否
15.
不在身边的子女情况
常年旅居境外
工作在外地
其他情况
16.
您的退休金范围
3千元以下
3千元~5千元
5千元~7千元
7千元~9千元
9千元以上
17.
如果患重大疾病后可承担医疗/照顾相关自付费用
少于10万
10-20万
20-40万
大于40万
18.
您的医疗保障模式
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
公费医疗
离休干部医疗
新农合医疗保险
一老一小
商业保险
子女亲戚支出
社会筹款/家庭负担
异地医保
其它费别
19.
您是否患有下列疾病
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
慢性肝炎
肝硬化
结核病
精神类疾病
癌症
脑血管病
前列腺增生
20.
是否接受治疗
是
否
21.
您是否希望开展家庭病房服务
是
否
22.
您的家人是否希望开展家庭病房服务
是
否
二、患者家庭及照护情况
23.
您的婚姻状况
已婚
离异
丧偶
未婚
再婚
24.
您的父母情况
父亲
母亲
25.
您的子女情况
女儿
儿子
继女
继子
26.
您的兄弟姐妹
兄弟
姐妹
27.
您的家庭成员健康状况
父亲
母亲
配偶
子女
28.
您的主要照顾人员情况
主要照顾人员
联系电话
身体状况
时间情况
经济能力
心理状况
抗压能力
29.
您希望开展哪些居家健康服务
30.
您希望居家服务中开展哪些化验项目
31.
请您对三级医院带动社区医院开展日常工作提出宝贵的意见与建议
32.
请您对三级医院带动社区医院开展家庭病房及居家健康服务提出宝贵的意见与建议
评价对象得分
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B.女
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