65周岁老年人心理健康状况调查问卷

您好！
       我们是深圳市龙岗区“老年人心理关爱”项目的工作人员,正在开展全国“老年人心理关爱”项目。本项目依据国家卫生健康委老龄健康司下发的《国家卫生健康委办公厅关于实施老年人心理关爱项目的通知》 (国卫办老龄函( 2019 ) 322号)实施,中国疾控中心慢病中心作为国家项目办负责实施具体工作。项目的主要内容一是了解和掌握我国城乡老年居民心理健康状况与需求,二是开展认知与心理健康的促进活动。
       问卷调查内容包括您的一些基本信息、认知及心理健康状况评估、心理健康素养及需求等。我们会由专人保管所有可能涉及到您个人及家人隐私的信息,严格给予保密;数据录入时采用编码标识记录信息,不会显示您的姓名和身份;在结果发布时,仅报告群体的调查结果,不会出现任何有关个人的结果;通过这些措施尽可能降低信息外泄的风险。
一、基本信息
* 姓名
* 性别:
* 年龄：
* 联系电话：
* 现居住地址：（鹅公岭社区**路**号）
* 受教育年限：*年
身份证号码(选填，非必填)
* 婚姻状况:
* A4您有什么宗教信仰？
* A5居住方式
* A6您与子女多久联系一次（包括探望、电话、微信、等各种方式交往）
* A7您对子女的关系满意吗？
* A8您对老伴的关系满意吗？
（如无配偶直接跳下一题）
* A9您有多少关系密切并可以得到他们支持和帮助的朋友？
* A10您和朋友相处得好吗？
* A11您与邻居相处怎么样？ 【多选题】
* A12您是否被医院诊断患有下列哪些疾病？（可多选，强调被医院诊断过的疾病） 【多选题】
* A13您现在每天主要日常工作是什么
* A14您平常主要的娱乐及休闲活动有哪些？
* A15您家附近有老年活动场所吗？（如老年活动室、老年大学等？）您经常去吗？
* A16您认为老年人是社会的负担吗？
* A17生活中遇到重大事故（如亲友去世、重大财产损失等），您的心情能不能比较快地回复过来？
* A18总的来说，您对您目前的生活感到满意吗？
二、心理健康状况评估
指导语: 下面问题是关于您最近2周来的亲身感受、情绪或者经历，所有信息我们都会保密。
* PHQ9-1最近2周里，您是否觉得，做什么事情都没有兴趣，没有意思？
* PHQ9-2 最近2周里，您是否觉得，心情低落，沮丧，或者没有希望？
* PHQ9-3 最近2周里，您是否睡不着，睡不踏实，或者睡得太多?
* PHQ9-4 最近2周里，您是否觉得疲惫，没劲？
* PHQ9-5 最近2周里，您是否没有胃口,或者吃得太多?
* PHQ9-6 最近2周里，您是否对自己不满，或者觉得自己是个失败者，或者让您或您的家人感到失望?
* PHQ9-7 最近2周里，您是否觉得无法专心做事，比如读书看报或者看电视?
* PHQ9-8 最近2周里，您是否觉得自己行动或说话变得迟缓，以致引不起别人的注意，或者相反，坐立不安，心情烦躁，比平时更易到处走动?
* PHQ9- 最近2周里，您是否有过轻生的念头，或者伤害自己的想法?
* GAD7-1 最近2周里，您是否感觉紧张，焦虑或急切？
* GAD7-2 最近2周里，您是否不能够停止或控制担忧？
* GAD7-3 最近2周里，您是否对各种各样的事情担忧过多？
* GAD7-4 最近2周里，您是否很难放松下来？
* PHQ7-5 最近2周里，您是否由于不安而无法静坐？
* GAD7-6 最近2周里，您是否变得容易烦恼或急躁？
* GAD7-7 最近2周里，您是否变得容易烦恼或急躁？
三、认知功能评估 下面我问您的这些问题是想对您的记忆力情况做下检查，没有对错，请您如实回答就可以了。
* AD1 您有没有经常忘记正确的年份或月份？
* AD2 您有没有经常记不住跟别人约定的时间？
* AD3 您既事情和想事情有困难吗？(如在上周曾经外出却完全没印象了)
* AD4 您是否算账有点困难？(如简单的加减算数有问题)
* AD5 你有没有经常重复？同样的话和同样的问题讲同一个故事?
* AD6 您日常生活中使用遥控器开电视，开空调，用微波炉会有困难吗？
* AD7 你是不是对任何活动和爱好都没有什么兴趣了？
* AD8 你有没有觉得自己在判断力上有问题？(如容易被骗，买了不该买的东西)
四、心理健康素养及需求
* MK1您是否知道心理健康是健康的重要组成部分？
* MK2 您是否知道抑郁或者焦虑都是可以有效预防和治疗的？
* MK4 当您自己心情非常不好时，你会采取哪些方法调节?
* MD1 您觉得目前对自己心情影响最大的问题是什么？
* MD2 您觉得老年人需要不需要心理健康服务？
* MD3 您心情不好的时候是否愿意接受心理健康服务？
* MD4 您最想了解哪方面的心理健康知识?
* MD5，您最喜欢哪些心理健康活动(可多选，但不要超过三项) 【最多选择3项】
感谢您的参与，请凭截图或身份证，在工作日时间到鹅公岭社区“夕阳红”都市养老服务中心(鹅公岭市场对面)善德路79号，领取活动纪念品一份！
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