农村小学留守儿童心理健康基本情况调查问卷
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亲爱的同学们： 你们好呀！感谢你们抽空作此问卷，此次问卷的目的主要是调查了解农村小学留守儿童目前的一些状况，你的意见相当宝贵，请你就你自己个人情况和感受如实的作答，在可供选择的答案前面选择一个打“√”，谢谢你的合作！
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你的性别：
男
女
*
你所在的年级是：
小学一年级
小学二年级
小学三年级
小学四年级
小学五年级
小学六年级
*
你愿意与别人分享你最爱的玩具嘛？
非常愿意
比较愿意
不愿意
无所谓
*
你的心里话最想和谁说呢？
爸爸
妈妈
朋友
老师
爷爷奶奶或者外公外婆
其他人
*
你同意父母外出打工吗？
同意
不同意
不得已
不清楚
*
父母回来你开不开心呢？
非常开心
比较开心
一般开心
不开心
无所谓
*
你和父母关系怎么样?
很好
一般，沟通正常
很少沟通
几乎不沟通
*
你多久和父母联系一次?
平均一周一次
平均一月一次
平均三个月一次
半年才几次
一年及以上不联系
*
父母不在你身边对你最大的影响是什么?
孤单
生活无人照顾
学习无人辅导
其他
*
你是否喜欢呆在角落里，害怕陌生人？
喜欢呆在角落，害怕陌生人
喜欢呆在角落，不害怕陌生人
不喜欢呆在角落，害怕陌生人
不喜欢呆在角落，不害怕陌生人
*
如果心情不好的时候，你会做什么？
哭闹，发脾气
不说话，不理人
过一会自己就好了
看书，看电视或找一些事来转移注意力
其他
*
在学校朋友多吗?
非常多
较多
不多
没有
*
你觉得身边的人关心你嘛？
很关心
还行
不关心
*
上课时你会?
认真听讲，主动学习
随便听一听
不想听
无所谓
*
你希望上课被老师关注吗?
希望
经常
偶尔
不希望
*
你觉的学习压力大吗?
大，透不过气了
能接受
不大，很轻松
*
平时遇到困难，你会找别人帮忙吗?
不会
很少
偶尔
经常
*
面对不熟的人时，你会?
喜欢，害怕
喜欢，不害怕
不喜欢，害怕
不喜欢，不害怕
*
你总觉得别人在背后议论你?
经常
偶尔
不会
*
你是否觉得自己很棒?
我很棒
一般
我比不上别人
我做什么都很差
*
你对自己哪方面不满意?
成绩
外貌
性格
没有不满意
*
你是否会帮助监护人(和你一起生活的人)做家务?
常做
偶然做一些
不做
*
你希不希望父母回到你身边照顾你?
很希望
不希望
无所谓，和现在差别不大
*
你觉得你现在的生活中最想解决的是什么问题？
学习成绩差
学费生活费
有话无处诉，
心理憋闷
思念父母
其它
*
你的心理话想对谁说?
【多选题】
父亲
母亲
身边的亲人
老师
同学
朋友
其它
*
你觉得和谁一起玩才能使你开心呢？
【多选题】
爸爸
妈妈
身边的亲人
朋友
同学
其他人
*
生活上你希望有哪些改变(多选题)
【
最多
选择6项】
A、能得学校的关怀，父母在身边关怀
B、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐
C、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点
D、希望自己照顾自己的能力越来越强
E、希望自己的父母能常回家看看
F、希望父母在外可以平安、健康
G、希望获得自由、不被束缚
H、摆脱痛苦的世界
I、不需要改变
*
在心理上，你对一些事情的看法(多选题)
【
最多
选择6项】
A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望
B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的
C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状、
D、社会、别人都关心我，我将来要回报他们
E、社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们
F、我有同情心、帮助、爱护、保护小动物
G、我总是害怕被身边的人欺负
H、其他()
*
你最想对爸爸妈妈说的一句话是
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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