发育性髋关节发育不良诊治情况和家庭负担调查表
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发育性髋关节发育不良(DDH),是一种进行性疾病,早期发现,早期治疗,是治愈疾病的关键,为了解延迟治疗的原因及疾病给家庭的造成的相关负担,以更好开展早期筛查和治疗工作,特开展本调查。请如实、完整填写,您的参与将会对其他患有发育行髋关节功能障碍的家庭带来帮助,这对我们很重要,非常感谢您的配合。
(正文中没有特殊说明,仅指发育性髋关节功能障碍患者及其家庭成员的情况,所统计信息为整个治疗期。)
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*
1.
患者姓名:
*
2.
联系方式(手机号、微信号均可)
*
3.
性别
男
女
*
4.
出生年月
例如:2020.02
*
5.
治疗期间家庭地址位置
①城市
②农村
*
6.
治疗期间家庭居住地具体地址(城市具体到小区,农村具体到村)
*
7.
患儿为第几胎
第一胎
第二胎
第三胎
第四胎
*
8.
父母的教育程度
没上过学
小学
初中
高中
大专
本科及以上
父亲
母亲
9.
父母的职业
务农
工人
商业和服务业人员
企事业单位员工
国家级公职人员
家务
其他
父亲
母亲
*
10.
是否进行包括新生儿髋关节筛查的体检项目
是
否
*
11.
是否是通过新生儿筛查项目发现髋关节脱位
是
否
*
12.
患儿开始独立行走时间
10个月
11个月
12个月
13个月
14个月
15个月
其他时间,请填写具体时间
开始行走较晚,可写成几岁几个月
*
13.
患儿首次发现异常的症状是?
【多选题】
下肢不对称
腿纹/臀纹不对称
跛行
鸭步
髋部疼痛
其他
*
14.
发现患儿出现症状时患儿年龄
刚出生
3个月
6个月
9个月
12个月
15个月
其他时间请具体填写
年龄较大时可以填写几岁几个月
*
15.
发现症状后多久带患儿到医院就诊?
立即
1月后
3月后
半年后
其他时间请具体填写
*
16.
为什么会到医院就诊?
自己发现孩子有异常症状
医院体检发现症状建议
亲戚或朋友发现异常建议
其他情况请具体填写
*
17.
未能发现症状后立即就诊原因?(可多选)
【多选题】
没有意识到是因疾病引起
经济原因
工作忙,没有时间
没有意识到疾病会这么严重,没有足够重视
其他原因请具体填写
*
18.
初次就诊医院级别
乡镇医院或社区医院
二级医院(二乙或二甲医院)
三级医院(三乙或三甲医院)
不清楚
如不清楚医院级别,请填写医院具体名称
*
19.
初次就诊医生级别
医师
主治医师
副主任医师
主任医师
*
20.
是否在初次就诊医院确诊?
是
否
*
21.
患儿确诊时年龄为几岁几个月
例:X岁X个月
*
22.
患肢位置
左侧
右侧
双侧
23.
左侧髋关节分型(如果最初进行彩超检查,请填写彩超分型,如没有可跳过)
Ⅰ型
Ⅱa型
Ⅱb型
Ⅱc型
Ⅲ型
IV型
不清楚
D型
24.
右侧髋关节分型(初次彩超分型,如没有进行彩超检查可跳过该题)
Ⅰ型
Ⅱa型
Ⅱb型
Ⅱc型
Ⅲ型
IV型
不清楚
*
25.
是否合并有其他疾病
【多选题】
无
先天性马蹄内翻足
先天性斜颈
高弓足
其他疾病
*
26.
患儿开始正规治疗时间,具体到年月
例:2020.02
*
27.
开始采取正规治疗措施时孩子年龄(几岁几个月)
例:X个月或者X岁X个月
*
28.
是否住院治疗
是
否
*
29.
首次治疗方式
【多选题】
外展架
蛙式石膏或蛙式支具固定
Pavlik 吊带
牵引
手术
闭合复位
不清楚
如果不清楚,请大概描述一下治疗方法,是否手术等
*
30.
非手术治疗是否成功
是
否
*
31.
患者采取正规治疗是否满2年
是
否
*
32.
髋关节活动时是否仍有疼痛
是
否
*
33.
是否有跛行
无
轻度
明显
严重
*
34.
髋关节活动度与同龄儿童比较有无受限
无
轻度
明显
*
35.
治疗后是否出现相关并发症
【多选题】
无
残余髋臼发育不良
再脱位
关节僵硬
股骨头坏死
双下肢不等长
其他
*
36.
患儿治疗期间家庭月收入(家庭所有成员收入之和)
小于1000
1000-3000
3000-5000
5000-10000
10000-20000
20000以上
*
37.
患者医保情况
【多选题】
城镇居民基本医疗保险
新农合
商业保险
城镇职工基本医疗保险
公费
大病统筹
未参加
38.
患者共住院(包括外院治疗情况):
次 ,共
天,住院总费用:
元 ,报销后自费:
元
*
39.
共住院(包括外院治疗情况):
天,每天患者及陪护人员伙食费用大概平均为:
元。
*
40.
门诊就诊(包括外院治疗情况)共:
次 , 总费用大约为(包括支具及检查等费用):
元,一次就诊路费来回平均为
元。
*
41.
医院就诊期间是否在外租房居住
是
否
*
42.
租房总费用为:
元
43.
在院治疗期间,是否聘用陪护人员?
是
否
*
44.
聘请陪护人员总费用为:
元
45.
来院治疗期间陪护家属旷工情况(没有相关情况的空格可不填写):母亲旷工:
天,平均月收入
元。父亲旷工:
天,平均月收入
元。其他关系人
旷工
天,平均月收入
元;
旷工
天,评卷月收入
元。
*
46.
亲属或者朋友是否有患发育性髋关节发育不良相关疾病的人
有
无
*
47.
家属中有无从事医学相关职业的人
是
否
*
48.
填写人
母亲
父亲
祖父母
(外)祖父母
亲戚/朋友/保姆
其他
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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