梅州市实验小学【W2】中小学生心理健康调查（家长填写）

本问卷旨在了解您的孩子近期的心理状况。以下所列项目内容中，若您的孩子在其中一个或一个以上项目中有明显的表现，就请根据实际情况完成问卷，共同做好孩子的心理健康维护工作。

孩子的姓名:

* 孩子的性别 *

孩子的班级(数字即可，如“103”代表103班)

* 1. 孩子近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等，觉得学习压力增大而难以承受? *

* 2. 孩子近期有没有和你们发生冲突? *

* 3. 孩子近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而受到严重打击? *

* 4. 孩子近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张? *

* 5. 孩子最近有没有遭到他人欺辱? *

* 6. 您家里近期有没有出现经济困难问题? *

* 7. 孩子近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击? *

* 8. 孩子近期有没有患上重大疾病? *

* 9. 孩子近期有没有对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣? *

* 10. 孩子近期有没有表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)? *

* 11. 孩子近期有没有故意伤害自己的身体? *

* 12. 孩子近期有没有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)? *

* 13. 孩子近期有没有表达过自杀的想法或计划? *

* 14. 孩子近期有没有无故与亲朋好友告别，如突然说一些诸如“我要走了，不要想念我”之类的话语? *

* 15. 孩子近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语? *

* 16. 孩子近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语? *

* 17. 孩子近期有没有表达过“我被周围人孤立和嫌弃”的想法? *

* 18. 您有没有觉得孩子近期反应迟钝，难以和他人有效交流? *