进食障碍问卷评估-轴I

     过度的节食会促发紊乱进食行为，最终导致身体机能损害，保持对节食和进食行为觉知，有助于我们更好的理解自己的行为，获得自助和他助的机会。这份问卷可以帮助大家完整了解个人进食历程，也是你获得医生以及治疗师专业帮助的开始。请如实反应，可以分时段完成，谢谢大家！
* 姓名（可以使用数字或者英文名字代替）
* 年龄
* 性别
男女
选择
* 婚姻状态
已婚未婚分居/离婚/丧偶
选择
* 受教育程度:
未接受教育小学初中高中/中专大专本科研究生以及以上
选择
* 您目前从事的职业：
* BMI指数=体重/身高2
你目前的身高是 ____ cm
你理想中的身高是____cm
你目前的体重是 ____KG
你理想中的体重是 ____KG
*       图片下方为1-27个评定点，4个体型分别对应第5、11、17、23点，请选出你认为目前最能代表现在的体型（实际体型），上面是女生，下面是男生。
0
27
实际体型：
*       图片下方为1-27个评定点，四幅图分别对应第5、11、17、23点，根据下图选出你认为最想要达到的体型（理想体型），上面是女生，下面是男生。
0
27
理想体型：
* 进食障碍检查量表 6.0 版（EDE-Q 6.0）：
       问题 1 至 18：下述问题只涉及过去四周（28 天）的情况。请仔细阅读每一个问题并请回答所有的问题。请在右侧适当的数字上点击。请记住这些问题仅指过去的四周（28 天）。请根据您的感受与实际的情况在“0--6”上”打“√”。（“0--6”分别代表:0 一天都没有；1 1-5天；2 6-12天；3 13-15天；4 16-22天；5 23-27天；6  每一天。)例如，某项条目您评定为“13-15天”，那么，请您在相应"3”上点击。
一天都没有1-5天6-12天13-15天16-22天23-27天每一天
1 您曾为了改变体形或体重而试着刻意限制自己的进食量吗？（无论您是否已经成功）
2 您曾为了改变体形或体重在很长一段时间内（清醒状态下 8 小时或更长）不进食吗？
3 您曾为了改变体形或体重而试着从饮食中剔除自己喜欢的食物吗？（无论您是否已经成功）
4 4 您曾为了改变体形或体重而试着遵行一定的饮食原则（例如卡路里的限定）吗？（无论您是否已经成功）
5 您曾为了改变体形或体重而明确渴望自己的胃变空吗？
6 您曾为了改变体形或体重而明确渴望自己的腹部完全平坦吗？
7 您曾因思考食物、进食或卡路里而很难将注意力集中于自己感兴趣的事情上（例如工作、进行交谈或读书）吗？
8 您曾因思考体形或体重而很难将注意力集中于自己感兴趣的事情上（例如工作、进行交谈或读书）吗？
9 您曾明确惧怕过对进食失去控制吗？
一天都没有1-5天6-12天13-15天16-22天23-27天每一天
10 您曾明确惧怕过您可能会增加体重吗？
11 您曾觉得自己胖吗？
12 您曾强烈渴望减轻体重吗？
13 在过去的 28 天里（依照当时的情景）您有多少次进食他人会认为是超常的大量食物？
14 在上述情况下（当您在进食的时候）您有多少次产生对进食失去控制的感觉？
15 在过去的 28 天里，您有多少天发生过上述暴食的情形（即进食超常的大量食物并在进食时产生一种失控感）？
16 在过去的 28 天里，您有多少次以让自己呕吐的方式来控制体形或体重？
17 在过去的 28 天里，您有多少次以服用泻药的方式来控制体形或体重？
18 在过去的 28 天里，您有多少次以“驱使”或“强迫”自己运动的方式来控制体重、体形、体脂含量或消耗卡路里？
* 进食障碍检查量表 6.0 版（EDE-Q 6.0）
      问题 19：请在适当的数字上选择。请注意这些问题中“暴食”一词的含义是依照当时的情景进食他人会认为是超常的大量食物，并伴有一种对进食失去控制的感觉。下述问题只涉及过去四周（28 天）的情况。请仔细阅读每一个问题并请回答所有的问题。请在右侧适当的数字上点击。请记住这些问题仅指过去的四周（28 天）。请根据您的感受与实际的情况在“0--6”上”打“√”。（“0--6”分别代表:0 一天都没有；1 1-5天；2 6-12天；3 13-15天；4 16-22天；5 23-27天；6  每一天。)例如，某项条目您评定为“13-15天”，那么，请您在相应"3”上点击。
一天都没有1-5天6-12天13-15天16-22天23-27天每一天
19 在过去的 28 天里，您有多少天曾秘密进食（即偷偷进食）？……暴食的情况不计算在内
* 进食障碍检查量表 6.0 版（EDE-Q 6.0）
      问题 20：请在适当的数字上选择。请注意这些问题中“暴食”一词的含义是依照当时的情景进食他人会认为是超常的大量食物，并伴有一种对进食失去控制的感觉。下述问题只涉及过去四周（28 天）的情况。请仔细阅读每一个问题并请回答所有的问题。请在右侧适当的数字上点击。请记住这些问题仅指过去的四周（28 天）。请根据您的感受与实际的情况在“0--5”上”打“√”。（“0--6”分别代表:0 一次都没有；1 几次，少于一半；2 一半；3 多于一半；4 大多数 ；5 每一次。)例如，某项条目您评定为“一半”，那么，请您在相应"2”上点击。    
一次都没有几次，少于一半一半多于一半大多数每一次
20 在每次进食后您有多少次曾因进食对体形或体重的影响而感到愧疚（感到自己做错了）？……暴食的情况不计算在内"
* 进食障碍检查量表 6.0 版（EDE-Q 6.0）
       问题 21-28：请在适当的数字上选择。请注意这些问题中“暴食”一词的含义是依照当时的情景进食他人会认为是超常的大量食物，并伴有一种对进食失去控制的感觉。下述问题只涉及过去四周（28 天）的情况。请仔细阅读每一个问题并请回答所有的问题。请在右侧适当的数字上点击。请记住这些问题仅指过去的四周（28 天）。请根据您的感受与实际的情况在“0--3”上”打“√”。（“0--3”分别代表:0 一点也不；1  轻度；2 中度；3 显著 )。例如，某项条目您评定为“轻度”，那么，请您在相应"1”上点击。 
一点也不轻度中度显著
21 在过去的 28 天里，您有多在意别人看着您进食？
22 您的体重影响过您对自己作为一个人的想法（评价）吗？
23 您的体形影响过您对自己作为一个人的想法（评价）吗？
24 如果在未来的四周里您被要求一周称一次体重不多也不少），这会让您有多不快？
25 您对自己体重有多不满？
26 您对自己体形有多不满？
27 您对看见自己的身体（例如看到镜子、商店橱窗反射的身影或脱衣服、泡澡、淋浴时）感到有多不自在
28 您对别人看见您的身体（例如在公共更衣室里、游泳时、或穿着紧身衣时）感到有多不自在？"
* 进食障碍检查量表 6.0 版（EDE-Q 6.0）：
      补充问题1至5。请根据实际情况填空或者作出选择！
1 您现在的体重是多少公斤？（请做出最佳估计。）
2 您的身高是多少厘米？（请做出最佳估计。）
3 如果是女性：在过去的 3-4 个月里您曾错过任何月经周期吗？1 是;2 否。
4 接补充第3题，如果是，错过几次？
5 您有在服“避孕药”吗？1 是;2 否。（请填数字）
* 一 EDI-3症状确认：包括A、B、C、D、E 、F、G、H、I九个亚模块，请根据个人的情况填写。
A进食：你是否曾经因为担心自己的体型和体重而限制进食?
* 你在大约 _ 岁(填写年龄)时第一次因为担心体型和体重而严格地限制进食?
如果没有节食，填写“无”
* B.锻炼
在过去的三个月内，你平均多久锻炼一次(包括散步，骑车等)?
* 如果你平均每天锻炼多于一次，请计算你通常一周总共锻炼几次?__次/周
* 你平均每次锻炼多久?__分钟
* 你锻炼的目的有多大程度是为了控制体重?程度分为6个等级：0  0%，1  小于25%，2  25%-50%，3  50%-75%，4  大于75%，5  100%。
0%小于25%25%-50%50%-75%大于75%100%
目的强度
* C.暴食
说明:在回答以下问题时请切记，暴食仅指与你年龄、性别相同的人认为进食异常大量的食物，这不包括进食正常但你认为太多的食物。
* 你第一次暴食是在几岁?__岁。
* 你开始有规律的暴食是在几岁?__岁。
* 在过去的三个月内，你通常多久暴食一次了
* 如果存在暴食，请根据上述的答案，提供你通常暴食的次数？（比如，您选择了每周都有暴食，答案填写多少次/周）
* 在情况最坏的时候，你平均每周暴食几次？__次/周
* 情况最坏的时候是什么时候的事情？__个月前
* 现在情况是最差吗？
* 如果你在三个月内没有暴食过，请跳到问题D:如果出现过请继续回答下面的问题。根据发生的频率在右边选择数字。在每项条目上，请根据您的感受与实际的情况在“0--5”上”打“√”。（“0--5”分别代表:0从不，1很少，2有时，3经常，4通常，5总是)例如，某项条目您评定为“经常”，那么，请您在相应"3”上打“√”。
总是通常常常有时很少从不
你在暴食的觉得失控吗?
当你开始暴食之后，你觉得你能停下来吗?
你觉得你在暴食开始之前可以阻止它么？
你觉得你能够控制自己吃大量食物的冲动么?
你在暴食的时候觉得苦恼么?
你觉得暴食是一件令你愉快的事么？
* D.清除
*你是否曾经在进食之后尝试呕吐来清除你吃进去的食物?
* 你第一次催吐时是几岁?
* 在过去的三个月内，你通常多久催吐一次（请选择最能代表你的状态的选项,比如你认为用每月来描述频率比较合适，请点击“我通常每月都有”）?
* 根据上题的答案，你通常催吐的次数是？（比如选择每月来描述，答案是多少次/月）
* 在情况最差的时候，你平均每周呕吐几次?
* 那是什么时候的事？__个月前。
* E泻药                                                              
  *你是否曾经用泻药来控制自己的体重或“清除食物”?
体相问卷体相量表(BMI-based Silhouette Matching Test, BMI-SMT )
       BMI-SMT为图形量表，共两题(见附表)，呈现相同的4幅由瘦至胖的女性\男性体形图，图下方均给出以这4幅图为4个基本点由左至右展开的27点评定表格(4幅图分别对应第5, 11, 17, 23点)，量表采用27点计分。按由左至右的方格计为1分至27分，可以转换为客观体形指数(BMI )14至40(4幅图分别对应BMI为18, 24, 30, 36点) 。
                                           进食障碍调查量表EDI-3
      EDI-3是一份有关进食态度、感受及行为方面的问卷。包括症状确认、身体状况调查以及进食行为以及感受问卷三个模块。这里的答案无对错之分，请根据您的实际情况(如果没有特殊说明，请根据您最近半年的感受填写)，尽量准确地完成本卷所有问题。
* 你第一次使用泻药来控制体重是几岁?__岁
* 你开始有规律地使用泻药来控制体重是在几岁?__岁。
* *在过去的三个月内，你通常多久使用一次泻药来控制自己的体重?（请选择合适的频率，比如你认为每周都有使用泻药，请点击“我通常每周使用泻药”）
* 根据上题的答案，你通常导泻的次数是？（比如选择每月来描述，答案是多少次/月）
* 你一般吃什么泻药?__________(请填写药名或药物种类)。
* 在情况最坏的时候，你平均每周吃多少粒泻药？__粒/周
 
* 那是什么时候的事?__个月前。
* 你通常每次吃多少(粒)泻药:__(粒)
* 现在是最坏的情况吗？
* F.减肥药
*你是否曾经服用过减肥药?
* 在过去的三个月内，你通常多久服用一次减肥药?（请采用最合适的频率来描述，比如，您选择了每周都有暴食，答案填写多少次/周）。
* 根据上题的答案，你通常使用减肥药的次数是？（比如选择每月来描述，答案是多少次/月）
* 你一般吃什么减肥药?______________________(请填写药名或药物种类)。
* 在情况最坏的时候，你平均每周吃多少粒减肥药?__粒/周。
* 那是什么时候的事?__个月前。
* 现在是最坏的情况吗?
* G.利尿药
你是否曾经服用过利尿药来控制自己的体重？
* 在过去的三个月内，你通常多久服用一次利尿药?？（请采用最合适的频率来描述，比如，您选择了每周都有服用利尿剂，请填写“我通常每周使用利尿药”）。
* 根据上题的答案，你通常使用利尿药的次数是？（比如，您选择了每周都有服用利尿剂，答案填写多少次/周）。
* *在情况最差的时候，你平均每周吃多少粒利尿药?__粒/周
* 你一般吃什么利尿药?_________________(请填写药名或药物种类)。
* 情况最差是什么时候的事?__个月前
* 现在是最差的时候吗？
* I 目前用药 
你目前是否在服用医生开的药?是:
*
如果服用，请列举你现在服用的药物种类和剂量。
* EDI-3模块二
二、您的身体状况
A. * 目前的体重: __公斤
B.*身高:__厘米
C. 您过去的体重最高为(怀孕时除外):__公斤
您首次达到该体重是在多久以前?__月前
该体重持续多长时间?__月
D.*成年后，您最低的体重是多少？
若还未满18岁，请填写您青少年(13-20岁)时最低的体重__公斤
E. 您的体重长期保持在多少公斤？__公斤
您在几岁时，首次达到该休重?__岁。
如果您的体重在这几年中有很大的波动，假如不靠节食，您的体重是否常会反弹至某一水平?1是; 2 否（请填数字）；
如果是这样，那么该体重是多少?__公斤；
您在几岁时，首次达到该体重?__岁。
G.您的体重最多一次减了多少?__公斤;
您是有意减轻体重的吗? 1是; 2 否（请填数字）；
您的体重减到了多少? __ 公斤;
您在几岁时，首次达到该体重?__岁。"
H.您觉得，假如自己不去有意地控制体重，您的体重会是多少?__公斤
您希望自己的体重是多少?__公斤
J.您从几岁开始有体重上的问题(如果有的话):__岁
K.您父亲的职业:
L.您母亲的职业:
*    EDI-3问卷的下列条目将会涉及您的态度、感受以及行为，一些条目是有关食物或进食的;还有一些条目询问的则是您自身的感受。
在每项条目上，请根据您的感受与实际的情况在“0--5”上”点击，0--5”分别代表:5总是，4通常，3经常，2有时，1很少，0几乎没有)例如，某项条目您评定为“经常”，那么，请您在相应"3”上打“√”。
几乎没有很少有时经常通常总是
1.我在吃甜食或主食的时候不会感到紧张
2.我觉得我的胃口太大了
3.我希望能再得到童年时的安全感
4.当我心烦时我就会吃东西
5.我吃东西毫无节制
6.我希望我能年龄更小一点。
7.我想节食
8.当我感受特别强烈时，我感到害怕
9.我觉得我的大腿太粗
几乎没有很少有时经常通常总是
10我觉得自己是一个没用的人
11.过度进食后我感到强烈的内疚
12.我觉得胃的大小正合适
13.在我家，只有极为突出的表现才够好
14.童年是人生中最快乐的时期
15.我能够坦率地表达自己的内心感受
16.我害怕体重增加
17.我信任他人
18.在这个世界上，我感到孤独
19.我对自己的体形感到满意
几乎没有很少有时经常通常总是
20.一般来说，我感觉掌控着生活。
21.我不清楚自己感受着的情绪
22.我更愿做一个成年人而非孩子
23.我可以很容易和他人沟通
24.我希望自己是另一个人
25.我夸大或放大了体重的重要性
26.我可以清楚地识别自己感受着的情绪
27.我感到自己能力不足
28.我曾暴饮暴食,感觉无法停止
29.在我小时候，我尽力去避免让父母和老师对我失望
几乎没有很少有时经常通常总是
30.我有亲密关系(亲密的人)
31.我喜欢自己的臀部曲线
32.我满脑子都是变瘦的渴望
33.我不知道我的身体内部状态
34.我在向他人表达情感时有困难
35.对成年人的要求太多了
36.我讨厌没有把事做的尽善尽美
37.我有安全感
38.我想狂吃(过量进食)
39.我开心自己再也不是个小孩了
几乎没有很少有时经常通常总是
40.我不清楚自己饿不饿
41.我对自己评价低
42.我觉得我能够达到自己所设的标准
43.我的父母期望我表现优秀
44.我担心无法控制自己的情绪
45.我觉得自己的臀部太大
48.在别人面前我能适量进食，但他们离开后，我就开始大吃起来
47.吃一般量的食物后
48.我觉得人在童年时是最快乐的
49.如果体重增加一斤，我便担心会再胖下去
几乎没有很少有时经常通常总是
50.我觉得自己是个有价值的人
51.在心烦时，我不知自己是伤心、害怕还是愤怒
52.我做事就必须十全十美，否则干脆不做
53.我有通过呕吐来减轻体重的想法
54.我需要与他人保持一定的距离(如果有人试图靠近，我会感觉不舒服)。
55.我认为我的大腿不粗不细，刚刚好
56.我内心感到空虚(情绪上)
57.我可以谈论个人的想法或感受
58.成年是一生最美好的时光
59.我认为自己的臀部太大
几乎没有很少有时经常通常总是
60.我有一些感受连自己也辨别不清
61.我秘密地进食
62.我认为我的臀部大小很标准
63.我有极高的目标
64.当我心烦的时候，我担心自己会开始吃东西
65.那些我真正喜欢的人最终都会令我失望
66.我为自己人性的弱点感到羞愧
67.别人会说我情绪不稳定
68.我想要完全控制自己身体的欲望
69.我在大多数的团体环境中感到放松
几乎没有很少有时经常通常总是
70.我会冲动地说出一些令自己后悔的话
71.我会想尽办法去体验愉悦
72.我必须警惕自己滥用药物的倾向
73.我和大多数人处得来
74.我受人际关系的困扰
75.自我否定会让我觉得自己精神上更强大
76.人们理解我真正的问题
77.我不能将那些奇怪的想法从头脑中驱除
78.以进食来获得的愉悦是精神脆弱的表现
79.我有突然爆怒或生气的倾向
几乎没有很少有时经常通常总是
80.我觉得人们给了我应得的赞赏
81.我必须警惕自己酒精滥用的倾向
82.我认为放松纯属浪费时间
83.别人说我是一个容易被激怒的人
84.我感觉自己好像一无是处
85.我能够感受到明显的情绪波动
86.我身体的欲望让我感到难堪
87.我宁可花时间独处，也不愿与他人相处
88.苦难使自己变得更好
89.我知道人们爱我
90.我觉得我必须伤害自已或他人
91.我确实知道自己是谁
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