家庭经济困难学生情况调查问卷【复制】
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2020级高职护理学生申请2021-2022年度助学金需配合学校完成家庭经济困难学生情况调查问卷，学生须
如实
反映家庭经济困难情况， 遵循
自愿
申请的原则。
问卷填写内容要和重庆医药高等专科学校家庭经济困难学生
认定申请表内容一致
，否则视为乱报、虚报。
问卷调查内容由辅导员保存留底，其他人不可查看。
请注意：
*
是必填项。
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*
1.
您的性别：
A 男
B 女
*
2.
你的姓名
*
3.
你的班级
20级高职护理5班
20级高职护理6班
20级高职护理7班
20级高职助产1班
*
4.
你的学号
*
5.
身份证号码
*
6.
你的电话号码
*
7.
家庭住址
填现居住地址
*
8.
家长联系方式
*
9.
是否农村五保户
是
否
*
10.
是否低保户
低保证上有学生本人的名字才算，家人是低保户不算。
是
否
*
11.
是否孤儿
是
否
*
12.
是否单亲家庭子女
是
否
*
13.
本人是否残疾
是
否
14.
残疾类别
【多选题】
本人是否残疾选项中填否 不能填写
智力残疾
听力残疾
视力残疾
其他残疾
*
15.
是否父母丧失劳动能力
是
否
*
16.
是否家中有大病患者
是
否
*
17.
是否建档立卡户家庭
是
否
*
18.
是否军烈属或优抚子女
是
否
*
19.
家庭收入来源主要类型
【多选题】
工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入
离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金
继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入
存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入
经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入
赡养费、抚(扶)养费
自谋职业收入
其他
补充说明
*
20.
家庭是否遭受自然灾害
是
否
21.
自然灾害具体情况描述
家庭遭受自然灾害选项选是须填写
*
22.
家庭是否遭受突发意外事件
是
否
23.
突发意外事件具体描述
填写突发意外事件具体描述，内容不能超过100个字符。若“家庭是否遭受突发意外事件”项填“否”，则该项不能填写，请自行检查。非必填项
24.
家庭欠债金额
数值整数位不超过6位，小数位不超过2位，例如可填写“20000”非必填项
25.
学生家庭欠债原因
填写学生家庭欠债原因，内容不能超过60个字符，例如“助学贷款”非必填项
*
26.
家庭人口数
填写学生家庭人口数， 人口数不能超过5人。
*
27.
劳动人口数
*
28.
家庭人口失业人数
*
29.
赡养人口数
*
30.
是否农村低保户
是
否
*
31.
是否农村特困供养
是
否
*
32.
家庭经济困难情况
【多选题】
家庭遭受自然灾害
家庭遭受突发意外事件
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况
家庭成员失业
家庭欠债
其他
如有其他造成家庭经济困难情况可简单说明，字数不超过50个。
*
33.
母亲的工作情况
【
最少
选择1项】
母亲工作单位及职业
务农
打零工
*
填写工作单位及职业
企事业单位
*
填写工作单位及职业
无工作
其他工作
*
填写工作单位及职业
*
34.
父亲的工作情况
【
最少
选择1项】
务农
打零工
*
填写工作岗位及职业
企事业单位
*
填写工作岗位及职业
无工作
其他工作
*
填写工作岗位及职业
*
35.
家庭月总收入
【多选题】
只选一项
1000元以下
1000-2000元
2000-3000元
3000-4000元
4000-6000元
60000元以上
*
36.
家庭人均年收入
家庭年总收入/家庭人口数=家庭人均年收入
*
37.
家庭人均年支取
家庭年总支出/家庭总人口数=家庭人均年支出
*
38.
学生在校学习生活费用来源及金额
*
39.
拥有以下那些物品
【
最少
选择1项】
手机
*
请如实填写手机型号及购买价格
电脑
奢侈品
iPad
名牌化妆品
*
40.
是否申请学校的勤工助学？
是
否
*
41.
家庭经济困难学生认定实施细则是否清楚？
已认真阅读重庆医药高等专科学校家庭经济困难学生认定实施细则
不清楚
*
42.
是否申请生源地助学贷款？
是
否
*
43.
是否属于三峡移民经济困难户？
是
否
*
44.
以前是否获得过学校及社会资助？
请如实填写获得资助名称及年份
*
45.
本人身体状况？
健康
有疾病
*
如实说明病况
*
46.
简述申请助学金的理由及获得资助的用途
不超过100字
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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