老年人心理健康调查问卷
你好！这是一份关于老人的调查问卷，旨在调查老年人的心理状况及其影响因素，以便提高老年人的生活质量。本次调查以不记名方式进行，您回答的信息仅供科研使用。我们会高度保密，不会因任何原因或通过任何方式透露给他人，请按实际情况认真作答。感谢您的支持与配合！
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1.性别
男
女
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2.年龄
*
3.教育水平
小学以下
小学
初中
高中（含中专）
专科
本科及以上
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4.婚姻状况
已婚
离异
丧偶
未婚
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5.居住方式
与配偶
与子女
与子女及配偶
与保姆或他人
独居
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6.健康状况
非常好
很好
好
一般
差
第一部分
*
请仔细阅读以下条目,并根据您的实际情况选择相应选项
从不
偶尔
有时
经常
总是
1、我能处理家里需要我处理的事情以及照顾好自己(吃饭、洗澡、穿衣等)
2、到目前为止,我能应对随年龄增长而带来的身体上的变化
3、我对未来的生活很乐观
4、我感觉我能应对年龄变老的问题
5、我感觉我能处理生活中的问题
6、我能想到问题的解决方法
7、我善于思考解决问题的新方法
8、我喜欢尝试新鲜事物
9、我乐观开朗
从不
偶尔
有时
经常
总是
10、我思念已经过时的亲人并感觉和他们距离很近
11、我花一些时间祷告并参加一些宗教活动
12、随着年龄的增长,我思考世界的方式改变了
13、我希望有几个亲密的朋友而不是很多普通朋友
14、对于一个问题或情况,有时候会有两个正确答案
15、有一种信仰对于我来说非常重要(例如共产主义、佛教、基督教、伊斯兰教、道教等等)
16、我关心下一代
17、我的生活很有意义
18、总的来说,我满意现在的生活
19、在这个世界上,我认为我是有用的
20、我无法适应年龄增长带来的身体变化
21、到这个年龄,我认为我过的和我预想的一样好或比我预想的还要好
第二部分
指导语:下面有和两种陈述，代表两种不同的观点，选项无对错之分，请您凭第一印象在A或B中选一个。
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1
A我通常在某个特定的时间只集中于一个最重要的目标。
B我经常同时为几个目标而奋斗。
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2
A我把所有的精力集中在少数几件事情上。
B我的精力分散在许多事情中
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3
A当事情不像以前那么进展顺利时,我把注意力指向我所有的目标。
B当事情不像以前那样进展顺利时,我把注意力指向最重要的目标。
*
4
A我认真考虑什么对我是重要的,然后把精力集中在这几个重要的目标。
B即使我认真考虑什么对我是重要的,我也会等待事情的发生而不会将精力集中于重要的目标。
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5
A当事情不像以前那样进展不顺利时,我会认真考虑什么对我是最重要的。
B当事情不像以前那样进展不顺利时,我会等待并观望事情的发生。
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6
A当我不能采取以前的方式来做某件重要事情时,我就寻找另一个新的目标。
B当我不能采取以前的方式来做某件重要事情时,我会把时间和精力分散到其他许多事情中。
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7
A我会等待,相信有一天我的目标会实现。
B我自己会做出许多来实现我的目标。
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8
A我持之以恒直到在某个目标上取得成功。
B若我不能立刻在某个目标上取得成功,我不会坚持很长时间。
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9
A当事情不以过去的方式进行时,我就寻找其它的方式来实现它。
B当事情不以过去的方式进行时,我就接受其现在的方式。
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10
A当重要事情发生时,我不会全身心地投入其中。
B当重要事情发生时,我会全身心投入地投入进去。
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11
A当要取得跟过去同样的结果变得更为艰难时,我会更加努力直到能做得和以前一样好
B当要取得跟过去同样的结果变得更为艰难时,那么我就会放弃那种期望。
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12
A当事情进行得不很顺利时,我接受他人的帮助
B即使在困难的境况中,我也不麻烦别人
第三部分
指导语:下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持,请按各个问题的具体要求,根据您的实际情况来回答。谢谢您的合作。
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1.您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)
【多选题】
(1)一个也没有
(2)1—2个
(3)3—5个
(4)6个或6个以上
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2.近一年来您:(只选一项)
(1)远离家人,且独居一室。
(2)住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起。
(3)和同学、同事或朋友住在一起。
(4)和家人住在一起。
*
3.您与邻居:(只选一项)
(1)相互之间从不关心,只是点头之交。
(2)遇到困难可能稍微关心。
(3)有些邻居都很关心您。
(4)大多数邻居都很关心您。
*
4.您与同事:(只选一项)
(1)相互之间从不关心,只是点头之交。
(2)遇到困难可能稍微关心。
(3)有些同事很关心您。
(4)大多数同事都很关心您。
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5.从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内划“√”)
无
极少
一般
全力支持
A.夫妻(恋人)
B.父母
C.儿女
D.兄弟妹妹
E.其他成员(如嫂子)
*
6.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
【
最少
选择1项】
A.无任何来源。
B.配偶;
C.其他家人;
D.朋友
E.亲戚;
F.同事;
G.工作单位;
H.党团工会等官方或半官方组织;
I.宗教、社会团体等非官方组织;
J.其它(请列出)
*
7.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:
【
最少
选择1项】
A.无任何来源。
B.配偶;
C.其他家人;
D.朋友
E.亲戚
F.同事
G.工作单位;
H.党团工会等官方或半官方组织
I.宗教、社会团体等非官方组织;
J.其它(请列出)
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8.您遇到烦恼时的倾诉方式:(只选一项)
(1)从不向任何人诉述。
(2)只向关系极为密切的1—2个人诉述。
(3)如果朋友主动询问您会说出来。
(4)主动诉述自己的烦恼,以获得支持和理解。
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9.您遇到烦恼时的求助方式:(只选一项)
(1)只靠自己,不接受别人帮助。
(2)很少请求别人帮助。
(3)有时请求别人帮助。
(4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
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10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动,您:(只选一项)
(1)从不参加
(2)偶尔参加
(3)经常参加
(4)主动参加并积极活动。
再次感谢您的热情积极参与，祝您一生平安和幸福
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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