第三军医大学情绪调查问卷

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知情同意书

尊敬的病员朋友,您好!我们是第三军医大学心理学院的科研人员。在平时的临床工作中,我们发现许多肿瘤患者都有不同程度的情绪问题,而不良情绪又不利于疾病的康复,因此,我们想对患者的情绪问题进行研究,以便更好地为患者服务。现诚邀您参与问卷调查,本研究已经通过了第三军医大学伦理委员会的审查,并承诺对您所有的数据保密,只用于科学研究,不做他用。

如果您在某个题项上理解有困难,请向我们提出,请您在休息且身体许可的情况下完成。为保证调查质量,请您真实而完整地回答全部问题。

如果您已经知悉了上述情况,且同意参与调查,请签字确认:

我同意参与该项问卷调查并将我的数据用于科学研究。

谢谢您的鼎力支持!祝您早日康复!

第三军医大学心理学院

肿瘤心理科研小组

 

请根据你的实际情况,对比下列所描述的情况,按每种情况与你真实情况符合的程度来选择相应的数字,并在你认为最符合的数字上划“√”。

 

 

性别*
肿瘤部位及分期
患病时间*
治疗方式* 【多选题】
您的年龄段:*
就业情况*
家庭年收入*
受教育程度*
婚姻状况*
有无复发*
请输入您的手机号码:
当事情发生变化时,我能够适应*
无论人生途中发生任何事情,我都能处理它*
面临难题时,我试着去看到事物积极的一面*
历经磨练会让我更有力量*
我很容易从疾病、受伤或苦难中恢复过来*
我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标*
压力之下,我仍然能够集中精神地思考问题*
我不会轻易被失败打倒*
在处理生活中的挑战和困难时,我觉得我是个坚强的人*
我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉,例如悲伤、害怕和生气*
我考虑疾病复发有很长时间了*
我一天之内会多次考虑疾病复发*
我时常会去考虑疾病复发*
我存在疾病复发的风险*
我害怕疾病复发*
我担心并焦虑疾病会复发*
我相信我已经完全治愈并且疾病不会再次复发*
我认为担心或者焦虑疾病复发是一件很正常的事情*
当想到疾病复发时,其他一些不愉快的事情(比如死亡,痛苦等)就涌入脑海*
我感到紧张(或痛苦)*
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣*
我感到有点害怕好像预感到什么可怕的事情要发生*
我能够哈哈大笑,并看到事物好的一面*
我的心中充满烦恼*
我感到愉快*
我能够安闲而轻松地坐着*
我对自己的仪容失去兴趣*
我有点坐立不安,好像感到非要活动不可*
我对一切都是乐观地向前看*
我突然发现有恐慌感*
我好像感到情绪在渐渐低落*
我感到有点害怕,好像某个内脏器官变化了*
我能欣赏一本好书或意向好的广播或电视节目*
为一些无法预期的事情的发生而感到心烦意乱*
感觉无法控制自己生活中重要的事情*
感到紧张不安和压力*
成功地处理恼人的生活麻烦*
感到自己能有效地处理生活中所发生的重要改变*
对于有能力处理自己私人的问题而感到很有信心*
感到事情顺心如意*
发现自己无法处理所有自己必须做的事情*
有办法控制生活中恼人的事情*
常觉得自己是驾驭事情的主人*
经常生气,因为很多事情的发生是超出自己所能控制的范围*
经常想到有些事情是自己必须完成的*
常能掌握时间的安排方式*
常感到困难的事情堆积如山,而自己无法克服它们*
您进行剧烈活动是否存在困难,如携带沉重的购物袋或行李箱?*
您长时间行走是否存在困难?*
您短时间户外行走是否存在困难?*
您白天是否需要躺(坐)在床上或椅子上?*
您在吃饭、穿衣、洗漱、上厕所时是否需要帮助?*
您从事工作或其他日常活动是否受限?*
您进行自己爱好的活动或是其他休闲活动是否受限?*
您是否感到呼吸困难?*
您是否感到疼痛?*
您是否需要休息?*
您的睡眠是否存在困难?*
您是否感到虚弱?*
您是否缺乏食欲?*
您是否感到恶心?*
您是否存在呕吐?*
您是否出现便秘?*
您是否出现腹泻?*
您是否感到疲乏?*
疼痛是否干扰了您的日常活动?*
您是否无法集中注意力做一件事情,如看报纸或电视?*
您是否感到紧张?*
您是否感到忧虑?*
您是否容易生气?*
您是否感到抑郁?*
您是否存在想记住某些事情但是记不住?*
您的身体状况或药物治疗是否干扰您的家庭生活?*
您的身体状况或药物治疗是否干扰您的社交活动?*
您的身体状况或药物治疗是否造成您财务上的困难?*
您如何评定过去一周内您整体的健康状况?
  • 很差
  • 极好
您如何评定过去一周内您整体的生活质量?
  • 很差
  • 极好
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