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1.
是否有佩戴助听器
是
否
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2.
如已佩戴，请填写您现有的助听器型号
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3.
如已佩戴，请选择佩戴助听器的时间
少于1年
1~2年
3-5年
5~7年
7~10年
10年以上
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4.
如已佩戴，请阐述您对现有助听器的一些感受
经常是
偶尔是
从不
戴着助听器的时候，我觉得耳朵很闷。
我在安静情况下配戴助听器仍感觉沟通不畅。
我在嘈杂环境或者开会、吃饭等场合配戴助听器仍然不能听清楚别人讲话。
我在配戴助听器看电视时仍然要借助字幕。
我在配戴助听器听音乐时效果不理想。
我在配戴助听器接听电话时听不清对方讲话。
在交通繁忙的地方，由于助听器放大声音太吵，我不愿意佩戴。
助听器啸叫对我来说是一件窘迫的事情。
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5.
如未佩戴助听器，请回答以下问题，以便我们为您提供个性化的听力解决方案
经常是
偶尔是
从不
和家人一起看电视剧时，如果不看字幕，我听不清楚里面的对话。
与家人一起看电视，他们总抱怨我把声音开得太响。
在嘈杂的商场与收银员讲话很容易听不清。
开会时发言人讲的许多话听不清。
在饭店与几个朋友吃饭，想与其中一位谈话很困难。
我与朋友在安静的环境中谈话，感到听懂他的话有困难。
我在医院看病，很难听清医生的讲话。
在安静的房间里与另一个人谈话，我需要请他重复多次才能明白。
当空调或电扇工作时，我就较难听清楚别人的谈话。
我经常听不到门铃声及电话铃声。
我听男性讲话声音比听女性讲话清楚。
我会因为听力的问题不愿意参加集体活动。
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6.
您目前比较中意的助听器品牌归属地
国产助听器
进口助听器
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7.
您中意的进口助听器品牌？
丹麦瑞声达
美国斯达克
德国西门子
丹麦唯听
瑞士博瑞峰
美国奥迪亚
丹麦奥迪康
加拿大优利康
德国拉贝
瑞士峰力
瑞典贝尔曼
日本理音
德国力斯顿
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8.
您中意的国产助听器品牌？
北京万聆
中山天乐
福州丽声
杭州惠耳
厦门欧仕达
厦门新声
北京康聆声
杭州爱可声
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9.
您比较中意的助听器外形？
CIC深耳道式助听器
ITC耳道式助听器
ITE耳甲腔式助听器
BTE耳背式助听器
RIC瑞克式助听器
眼镜式助听器
其他外形助听器
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10.
您更看重助听器的哪个特色属性
无线多媒体方便看电视
连接手机操控
信号对传
超小隐形的外观
120分贝的超大功率
可以对耳鸣有治疗
无耳小耳发育的传导性听损
儿童专属的助听器
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11.
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12.
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