静海区医院门诊患者满意度调查表

尊敬的先生/女士：

      您好！我院为了更好地为您提供服务，希望您利用几分钟的时间，填写这份满意度调查表，请您就在本院的就诊经历作答，并在您认为适当的框内作答“√”，本表将由专人负责，信息保密，谢谢您的合作！敬祝健康！

第一部分 整体服务评价
* 一、您对我院的门诊整体服务是否满意：
* 二、您对我院就医流程的便捷程度是否满意：
*

三、请您根据以下选项进行评价，把符合的选项的序号填在括号内：

1、综合医疗水平2、医生技术3、护士技术4、医护人员服务态度5、医护人员与患者沟通6、就医环境7、仪器设备8、就诊等候时间9、检验、化验服务10、后勤或物业服务

 [请选择3项]
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a、以上选项中，该院在哪些项目上做得最好（最多选3项）：
b、以上选项中，该院在哪些项目上存在问题（最多选3项）：
第二部分 就医环境管理评价
* 四、您对医院门前秩序（无小商小贩、私搭乱建等）是否满意：
* 五、您对医院车辆停放秩序（确保患者就医停车、配备规范停车交通设施、消防及急救通道通畅）是否满意：
* 六、您对医院治理打击医托号贩情况是否满意：
* 七、您对医院治安管理（有保安人员执勤巡逻、无扒窃案件发生）是否满意：
* 八、您对门诊大厅的卫生状况（窗明几净、墙面整洁、地面无垃圾无痰迹、空气流通无异味等）是否满意：
* 九、您对医院门诊卫生间的卫生状况是否满意：
* 十、您对门诊大厅的安静程度是否满意：
* 十一、您对医院控烟管理（有明显禁烟标识、无吸烟现象）是否满意：
* 十二、您在就诊过程中有无工作人员穿工作服吸烟现象：
* 十三、您对医院候诊大厅便民设施配备（候诊椅、轮椅、平车、饮水、公用电话等）是否满意：
* 十四、您对医院门诊秩序（疏导分流人员、高峰期就诊有序）是否满意：
* 十五、您对医院就医标识明确方面（有就医流程示意图、指示标识规范醒目）是否满意：
* 十六、您对医院公示医疗收费标准情况是否满意：
* 十七、在就医过程中，如果有问题出现，您是否清楚与哪个部门沟通协调：
第三部分 医护人员服务评价
* 十八、您对医生的服务态度、工作责任心是否满意：
* 二十、您对医生保护患者隐私工作是否满意：
* 二十一、您对护士的服务态度、工作责任心是否满意：
* 二十二、您对导诊人员的服务（连续在岗、耐心仔细、正确引导等）是否满意：
* 二十三、您对急诊科、皮肤科、病理室、除痛科、镶牙室、理疗科、中医科、注射室工作人员的服务态度是否满意：（为了改进工作如有不满意情况请列出科室： 
* 二十四、医生有没有介绍您到院外购药：
* 二十五、医生有没有介绍您到其他医院进行检查项目：
* 二十六、医务人员有没有向您私自收取检查、治疗费用，不开票据：
第四部分 窗口服务评价
* 二十七、您对挂号、交费、取药的等候时间长短是否满意：（为了改进工作如有不满意情况请列出科室： ）
* 二十八、您对挂号处的服务态度、工作责任心是否满意：
* 二十九、您对药房的服务态度、工作责任心是否满意：
* 三十、您对中药房推出为患者煎药服务是否满意：
* 三十一、您对收费处的服务态度、工作责任心是否满意：
* 三十二、您对各项检查、化验的等候时间长短是否满意：
* 三十三、您对检验科室的服务态度、工作责任心是否满意：
* 三十四、您对检查科室（放射、B超、CT、MRI、胃镜、心电图等）的服务态度、工作责任心是否满意：（为了改进工作如有不满意情况请列出科室： ）
* 三十五、您对其他窗口科室（便民、取血室、司机体检、门诊办诊断证明盖章人员）的服务态度、工作责任心是否满意：
* 三十三、您对检验科室的服务态度、工作责任心是否满意：
* 三十四、您对检查科室（放射、B超、CT、MRI、胃镜、心电图等）的服务态度、工作责任心是否满意：
* 三十五、您对其他窗口科室（便民、取血室、司机体检、门诊办诊断证明盖章人员）的服务态度、工作责任心是否满意：
三十六、您对本院就诊服务的建议和意见：
* 您的就诊科室：   
您  的  姓  名：
           电 话：
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