身心障碍接受志愿服务申请表

1、填写前,请确保您完全知晓本志愿服务中的复杂性、不确定性、敏感性等特殊情形,可能对您的隐私、情感、人身、财产等方面带来风险。

2、您所填写的所有信息,一旦提交,就等于无条件接受所有风险。

3、发起方、信息收集方不承诺100%保障所填信息的安全性。

4、原则上仅匹配同城、同喜好、同接受度的情况,尊重每个人的意愿。

5、不接受精神障碍者申请,不接受父母或亲人朋友代填等非自愿性申请。

*1.
昵称
*2.
年龄/岁
*3.
性别:
*4.
所在省市与地区:
*5.
婚姻状况
*6.
文化程度
7.
联系方式
请至少填写2项
QQ
微信
邮箱
电话
豆瓣ID
*8.
请描述您的残障情况,多选 【请选择2-6项】
*9.
您能接受的服务者性别
*10.
您能接受的对方年龄/岁 【多选题】
*11.
您希望的服务时间段
*12.
您能接受的服务形式 【多选题】
请填写您能接受的方式,可以多选
*13.
您能接受的服务地点 【多选题】
*14.
您能接受的前期沟通方式 【多选题】
*15.
您目前的身体情况
  • 请注明
*16.
过去一个月,您是通过何种方式达到性方面的排解? 【多选题】
*17.
过去半年内,您与几人发生过性行为
是指真实的身体接触及插入式的性行为
*18.
过去半年内,您发生性行为的次数
是指真实的身体接触及插入式的性行为
*19.
是否有乙肝、性病、艾滋病等传染病史
*20.
请简单描述您目前的身体情况、行动及生活能力? (50到500字)
请务必客观填写,有助于提高通过率
*21.
您为何要申请这个XING义工的志愿服务? (50到500字)
请务必认真填写,有助于提高通过率
*22.
我知情并同意以下各项
 【请选择9项】
此刻,您必须对灯发誓,每一项您都认真阅读并恪守承诺,一切后果自负!!请全部选中
*23.
请上传一张照片,能反映您的残障情况,如有涉及脸部或隐私部位请马赛克处理后再上传
24.
其它您需要补充或建议,请留言
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