儿童脑健康发育与学习能力发展评估基础信息表

亲爱的家长，您好！请完成以下关于儿童的基本情况调查表，共26题。深圳儿童医院儿童保健科承诺会对您填的信息进行保密，请放心如实填写。谢谢您的配合与支持！
* 儿童姓名：
* 儿童性别：
* 儿童的出生日期：
* 民族
* 联系电话
* 年级
* 总体学习成绩
* 用哪只手写字？
* 体内是否有金属物体？（如假牙、牙套等）
* 是否曾经被诊断过精神/心理问题？
* 填表人关系
* 希望哪一天至深圳儿童医院进行评估？（多选题！） 【多选题】
 该儿童近半年表现符合下面哪一种情况？请点击相应选项
* 1. 学习、做事时不注意细节,出现粗心大意的错误
* 2. 在学习、做事或玩的时候很难保持注意力集中(注:7-10岁注意力集中不足20分钟,10-12岁不足25分钟,12岁以上不足30分钟)
* 3. 别人对他讲话时好像没在听或没听见
* 4. 做作业或完成任务时虎头蛇尾,不能始终按要求做事
* 5. 很难组织好分配给他的任务或活动
* 6. 不愿意做需要持续用脑的事情(例如家庭或课堂作业)
* 7. 把学习、生活必需的东西弄丢
* 8. 容易因外界刺激而分心
* 9. 忘记分配的任务
* 10. 坐不住,手脚动作多或身体扭来扭去
* 11. 在教室或其他需要静坐的场合离开座位
* 12. 在不该动的场合乱跑(中学生有主观上坐不住的感觉)
* 13. 在休闲活动中很难保持安静
* 14. 忙忙碌碌,精力充沛
* 15. 说话过多
* 16. 在问题没说完时抢答
* 17. 很难按顺序等候
* 18. 打扰别人
该儿童既往或目前是否有过下列情况？请点击相应选项。
* 1. 持续一段时间,几乎每天都有不由自主地反复挤眼、扬眉毛、晃头、耸肩之类的动作?
* 2. 在没有感冒时,持续一段时间,几乎每天都会反复咳嗽或抽鼻子或清嗓子?
* 3. 曾被诊断为抽动症/抽动障碍?
* 4. 从4岁开始,你的孩子是否因为只关注自己或不适应,很难交朋友?
* 5. 一定要坚持常规和仪式,或他/她有特殊兴趣,并将这种兴趣强行加入其它的活动中?
* 6. 其他的孩子是否认为你的孩子怪异或奇怪或笨拙?
* 7. 你的孩子是否大部分时间都一个人玩,而不是和其他孩子一起玩?
* 8.您的孩子是否害怕处在狭小空间内,如电梯?
* *儿童就读的学校
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