儿童脑健康发育与学习能力发展评估基础信息表

亲爱的家长,您好!请完成以下关于儿童的基本情况调查表,共26题。深圳儿童医院儿童保健科承诺会对您填的信息进行保密,请放心如实填写。谢谢您的配合与支持!
儿童姓名:*
儿童性别:*
儿童的出生日期:*
民族*
联系电话*
年级*
总体学习成绩*
用哪只手写字?*
体内是否有金属物体?(如假牙、牙套等)*
是否曾经被诊断过精神/心理问题?*
填表人关系 *
希望哪一天至深圳儿童医院进行评估?(多选题!)* 【多选题】
 该儿童近半年表现符合下面哪一种情况?请点击相应选项
1. 学习、做事时不注意细节,出现粗心大意的错误 *
2. 在学习、做事或玩的时候很难保持注意力集中(注:7-10岁注意力集中不足20分钟,10-12岁不足25分钟,12岁以上不足30分钟) *
3. 别人对他讲话时好像没在听或没听见 *
4. 做作业或完成任务时虎头蛇尾,不能始终按要求做事 *
5. 很难组织好分配给他的任务或活动 *
6. 不愿意做需要持续用脑的事情(例如家庭或课堂作业) *
7. 把学习、生活必需的东西弄丢 *
8. 容易因外界刺激而分心 *
9. 忘记分配的任务 *
10. 坐不住,手脚动作多或身体扭来扭去 *
11. 在教室或其他需要静坐的场合离开座位 *
12. 在不该动的场合乱跑(中学生有主观上坐不住的感觉) *
13. 在休闲活动中很难保持安静 *
14. 忙忙碌碌,精力充沛 *
15. 说话过多 *
16. 在问题没说完时抢答 *
17. 很难按顺序等候 *
18. 打扰别人 *
该儿童既往或目前是否有过下列情况?请点击相应选项。
1. 持续一段时间,几乎每天都有不由自主地反复挤眼、扬眉毛、晃头、耸肩之类的动作? *
2. 在没有感冒时,持续一段时间,几乎每天都会反复咳嗽或抽鼻子或清嗓子? *
3. 曾被诊断为抽动症/抽动障碍? *
4. 从4岁开始,你的孩子是否因为只关注自己或不适应,很难交朋友? *
5. 一定要坚持常规和仪式,或他/她有特殊兴趣,并将这种兴趣强行加入其它的活动中? *
6. 其他的孩子是否认为你的孩子怪异或奇怪或笨拙? *
7. 你的孩子是否大部分时间都一个人玩,而不是和其他孩子一起玩? *
8.您的孩子是否害怕处在狭小空间内,如电梯?*
*儿童就读的学校*
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