小学生视力情况调查问卷
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您的性别是
*
男
女
您的年级
*
小学低段
小学中段
小学高段
您的左眼视力为多少？
*
5.0以上
4.5-4.9
4.5以下
您的右眼视力是？
*
5.0以上
4.5－4.9
4.5以下
你有以下症状吗？
*
[
最多
选择
3
项]
无
远视
近视
品质性病变
散光
如有近视，再不佩戴眼镜的情况下，你的近视度数为
*
150度及以下（包括150度）
150度（不包括150度）－300度（包括300度）
300度以上
你有配眼镜吗？
*
近视眼镜
远视眼镜
ok镜
近视但不戴眼镜
不近视
其他
如有配眼镜，有及时佩戴吗？
*
有
没有
有时又有时无
不佩戴
你的父母会叮嘱你保护眼睛吗？
*
有，很频繁
有时会
偶尔
从不
父母关心了解你的视力情况吗？
*
关心并且了解
关心不了解
了解不关心
不关心也不了解
你去医院检查过视力吗？
*
有
没有
是......
*
父母让我检查的
我自己想检查的
你平时注意看书、写字的姿势吗？
*
注意
有时注意
不注意
近视了，你的第一反应是
*
没事的
真糟糕
不要啊！
我没近视，次题与我无关
其他
(?)
A.男
B.女
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