幼儿家庭情况调查表
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亲爱的家长：
你好！
这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，您的家庭情况相当宝贵，请按照您的家庭实际情况如实填写，此卷调查结果仅供幼儿园实施学前教育研究使用，绝对保密，谢谢参与！
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1.
幼儿姓名
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2.
所在班级
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3.
父亲工作单位及职务
地点+单位名称+职务，如：威海电子厂工人
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4.
母亲工作单位及职务
地点+单位名称+职务，如：威海轮胎厂会计
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5.
委托监护人与幼儿的关系
即在家照料孩子的人
父母
祖父母
外祖父母
其他（请写明）
*
6.
孩子抚养情况
跟父母同住，三口之家
父母一方在外地打工，由另一方照料
父母双方在外地打工，由其他监护人照料
单亲家庭（父母离异在世），由父母照料
单亲家庭（父母一方已故），由父母照料
单亲家庭（父母离异在世），由其他监护人照料
单亲家庭（父母一方已故），由其他监护人照料
父母双亡，由其他监护人照料
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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