关于家庭养老情况的问卷调查
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1.
您的年龄是？
18―22
22―30
30―40
小于18
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2.
您的学历是？
大学本科
研究生
研究生以上
专科及以下
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3.
您家庭的月收入是？
3000以下
3000―5000
5000―10000
10000以上
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4.
您家中有老人吗？
没有
一位
两位
两位以上
*
5.
您家中老人的子女数量？
独生一子
独生一女
多名子女
无子女
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6.
您与家中老人关系是？
父母
祖父母
外祖父母
其他需要赡养的亲人
*
7.
您家中老人的赡养方式是？
养老院等机构养老
子女家庭赡养
社会补贴救助
老人个人赡养
*
8.
您家中老人有无收入？
无收入
有低保等救助
有养老积蓄
有养老金等固定收入
*
9.
您觉得家庭养老开支最大的方面是？
【请选择2项】
老人衣食
医疗费用
娱乐支出
其他
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10.
您家中老人生活能够自理吗？
完全能够
需要协助完成
需要全天陪护
完全不能自理
*
11.
家中老人愿意接受的养老方式是？
家庭养老
社区养老
机构养老
其他
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12.
您认为家庭养老需要关注的方面是
【
最少
选择2项】
基本吃住问题
健康医疗
精神健康
休闲娱乐
临终关怀
其他
*
13.
您认为家庭养老模式需要完善的是？
【请选择2-4项】
提高社会关注
改善物质生活
精神关注
其他
*
14.
你觉得老人无法被很好赡养的原因是
【
最少
选择2项】
子女经济负担太重
老年人与子女生活、思想上的矛盾
子女没有时间
子女没有赡养意识
*
15.
每年赡养老人的开支是？
6000元以下
6000―10000
1000―20000
20000以上
*
16.
您家中的老人都扮演什么角色？
什么都管，家里老大
提供一些经济上的帮助
分担家务
什么都做不了
*
17.
您觉得与老人理想居住距离是？
同住一套房
同城
异地
多个子女短时轮流
*
18.
您认为老人养老生活由谁决定？
子女决定
老人决定
全家协商，子女主导
全家协商，老人主导
*
19.
对于养儿防老的观念您的看法是？
符合农村实际需要
过时了，儿女都一样
无所谓
没关注过
*
20.
您觉得应该用什么方式与老人相处？
给钱就行，不用相处
照顾好基本生活
保证物质生活并经常嘘寒问暖
帮助老人自理，自主创造多彩老年生活
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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