口吃评估量表

您好，感谢您填写此问卷。本测试包括四个部分，核实您在不同方面的口吃体验。如果某个题目不适用于您，可以将其跳过，然后移至下一题。本问卷的结果只用于学术研究，您的所以答案均会保密，请根据自己的实际情况认真作答。
如果您符合我们的要求，我们会联系您进行下一步实验，实验会在3月份在天津进行，如果您届时无法参加实验，请勿填写此问卷，感谢您的配合！！

谢谢！
* 年龄
* 性别
* 联系方式
* 受教育年限（从小学算起）
* 口吃出现于______岁
* 是否为右利手
* 听力是否正常
* 过去/现在是否患有神经生理疾病
若选是，请注明疾病名称
* 过去/现在是否患有除口吃外其他语言类疾病/障碍
若选是，请注明疾病名称
* 是否正在服用神经性药物
* 是否接受过口吃治疗
若选是，请注明开始年龄，及持续时间
* 是否正在接受口吃治疗
若选是，请注明开始年龄，及持续时间
第一部分：一般信息
A：说话时的一般信息
总是经常有时很少从不
你能经常流利地说话吗？
和其他人相比，你说话听起来自然吗？
你能每天都坚持流利说话吗？
你会使用在言语治疗中学到技巧，策略或工具吗？
即使可能会出现口吃，你也能表达出自己的想法？
B.你对下列信息的了解程度
非常一般稍微很少不了解
口吃的概念
口吃的影响因素
口吃的表现
口吃的治疗方法
口吃者自助或团体协助
C.总体说来，你对以下列信息的感觉
很积极稍微积极中性稍微消极很消极
你的说话能力
你与人沟通的能力（重点在信息交流，忽略说话流利程度）
你的说话方式
说话流利的技巧（在治疗中学到的）
使用在言语治疗中学到技巧的能力
说话口吃
你最近参加的语言治疗课程
被他人认为是口吃
不同情况下，口吃程度不同
身为自助或团体协助口吃中的一员
第二部分：对口吃的反应
A.当你想象自己是口吃的时候，你是什么感觉
B.你多久有一次以下体验？
从不很少有时经常总是
口吃时伴随着身体上的紧张
说话流利时伴随着身体上的紧张
口吃时会有眨眼，面部扭曲，移动手臂等动作
避免视线交流或避免看向你的听众
避免在某些情况下说话或避免跟某人说话
会离开让自己觉得要口吃的处境
不说自己想说的（比如：躲避，替换词语，拒绝回答问题，说一些不想说但更容易说的话）
使用填充词或启动动作（如“嗯”，清喉咙），或者改变你的说话方式（如口音）使得说话更流利（注：这不指在语言治疗中学习到的技巧）
在一个词上发生口吃后，在以后一段时间里口吃增加了
让别人替你说话
C.你对下列陈述的同意程度
非常不同意有些不同意不确定有些同意非常同意
我认为我几乎所有时间都口吃
别人基于我如何说话得出对我的印象
如果我不口吃，我可以更好地实现我的人生目标
我不想别人知道我口吃
当我口吃时，我对此无能无力
口吃者应该尽其所能来隐瞒口吃
口吃者不能从事需大量说话的工作
我不能像大多数人那样说话
我不能接受我口吃的事实
我对自己的说话能力没自信
第三部分：日常交流情况
A.在下列一般环境中，与他人交流对你来说有多困难
完全不困难不是很困难有些困难比较困难特别困难
与另一个人进行有来往来的交谈
时间压力情况下谈话
在小群人面前谈话
在大群人面前谈话
与熟悉的人交流（如朋友）
与不熟悉的人交流（如陌生人）
在电话中交流
刚开始与他人交谈（如自我介绍）
不管听众如何回应，都继续说话
在口头上支持自己（如捍卫你的观点，质问在你前面插队的人）
B.在下列工作环境中，与他人交流对你来说有多困难
完全不困难不是很困难有些困难比较困难特别困难
在工作中打电话
工作中，在大家面前进行演讲或讲话
和同事聊天或跟业务相关人员说话（如参加会议）
跟顾客或客户说话
跟上司或领导说话
C.在下列社交环境中，与他人交流对你来说有多困难
完全不困难不是很困难有些困难比较困难特别困难
参加社交（在聚会上私语）
讲故事或说笑话
询问信息（问路或者问他人观点）
在餐馆点餐
在汽车餐厅点餐
D.在下列家庭环境中，与他人交流对你来说有多困难
完全不困难不是很困难有些困难比较困难特别困难
在家里使用电话
跟你的配偶或者其他重要的人说话
跟你的孩子说话
跟你配偶家庭中的人说话
参加家庭议会
第四部分：生活质量
A.你的整体的生活质量多大程度上被哪些事情消极影响？（口吃消极影响了我的生活质量）
完全不很少一些很多完全是
你的口吃
你对你口吃的反应
其他人对你口吃的反应
B.总体来说，口吃在多大程度上干扰你对交流的满意度？（口吃干扰我的交流满意度）
完全不很少一些很多完全是
在一般情况下
工作中
在社交情境中
家里
C.总体来说，口吃在多大程度上干扰你的……？（口吃干扰我的关系）
完全不很少一些很多完全是
与家庭的关系
与朋友的关系
跟其他人的关系
亲密关系
社会功能
D.总体来说，口吃在多大程度上干扰你的……？（口吃干扰我的生涯）
完全不很少一些很多完全是
工作能力
工作满意度
在事业上前进的能力
教育机会
赚取你觉得你应该得到的东西的能力
D.总体来说，口吃在多大程度上干扰你的……？（口吃干扰我的个人生涯）
完全不很少一些很多完全是
自我价值感或自尊
总体人生观
自信
生命热情
身心健康
整体耐力或能量水平
对生活的控制感
精神满足感
感谢您的填写，祝您生活愉快！
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