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请按照您孩子平常的状况回答问题，每个问题都需要回答。如果某种行为出现很少（例如，您看到过一两次），请以“孩子没有做过”来作答。
*1.
孩子基本信息
姓名
性别
出生年月日（例：20160101）
十足月份（例：24）
*2.
孩子是否有诊断
*3.
如果孩子已经有诊断，他的诊断结果是（若无诊断，请选择“无诊断”）
*4.
请选择
是否
1、 你的孩子喜欢你摇他或是把他放在你的膝盖上等等之类的事吗？
2、 你的孩子对其他孩子有兴趣吗？
3、 你的孩子喜欢爬东西，像上楼梯吗？
4、 你的孩子喜欢玩捉迷藏吗？
5、 你的孩子会假装，例如，讲电话或照顾洋娃娃，或假装其它事情吗
6、 你的孩子曾用食指指着东西，要求要某样东西吗？
7、 你的孩子曾用食指指着东西，表示对某样东西有兴趣吗？
8、 你的孩子会正确玩小玩具（例如车子或积木），而不是只把它们放在嘴里、随便乱动或是把他们丢掉？
9、 你的孩子曾经拿东西给你（家长）看吗？
是否
10、 你的孩子会注意看着你的眼睛超过一、两秒钟吗？
11、 你的孩子曾对声音过分敏感吗？（例如捂住耳朵）
12、 你的孩子看着你的脸或是你的微笑时会以微笑响应吗？
13、 你的孩子会模仿你吗？（例如：你扮个鬼脸，你的孩子会模仿吗？）
14、 你的孩子听到别人叫他／她的名字时，他／她会回应吗？
15、 如果你指着房间另一头的玩具，你的孩子会看那个玩具吗？
16、 你的孩子走路吗？
17、 你的孩子会看你正在看的东西吗？
18、 你的孩子会在他／她的脸附近做出一些不寻常的手指头动作吗？
19、 你的孩子会设法吸引你看他／她自己的活动吗？
20、 你是否曾经怀疑你的孩子听力有问题？
21、 你的孩子能理解别人说的话吗？
22、 你的孩子有时候会两眼失焦或是没有目的地逛来逛去吗？
23、 你的孩子碰到不熟悉的事物时会看着你的脸，看看你的反应吗？
感谢您的作答！请提交问卷并联系工作人员。
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