敦煌市医院门诊患者满意度调查表

尊敬的病员（家属）同志：

您好！

首先代表敦煌市医院感谢您对医院工作的关心与支持，您的支持将起到促进医院提高服务质量与水平的作用。请您对以下问题如实发表您的意见，我们承诺对您的所提供的所有信息严格保密，谢谢！
您的基本情况
*1.
您的就诊科室是：
*2.
您的身份是：
*3.
您的职业是：
*4.
您购买保险的情况是： 【多选题】
请您对本院提供的服务满意度给予评价
*5.
您选择来该院就诊的主要原因为： 【多选题】
*6.
您到该院就诊的心态：
*7.
您本次就诊选择的挂号方式：
*8.
如果预约挂号，您愿意选择那种：
*9.
该院是否开放双休日、节假日门诊：
*10.
您认为该院双休日、节假日门诊与平时门诊：
*11.
您这次来该院挂号等候的时间为：
*12.
您对门诊候诊秩序(排队、叫号)的评价：
*13.
我院收费、取药等候的时间一般为：
*14.
我院检查(如X片、B超、CT、核磁共振等检查)等待的时间：
*15.
您能否根据自己的意愿选择医生：
*16.
您对医生在诊疗时尊重、保护您的隐私感到：
*17.
您对医生的诊断与治疗水平的满意度：
*18.
您认为医生是否根据您的病情需要开具药物品种与剂量：
*19.
您对门诊费用的总体评价：
*20.
您对药房、收费人员服务态度的评价：
*21.
您对医技科室（检验、B超、放射）人员服务态度的评价：
*22.
您对保洁、保安、电梯服务等后勤人员服务态度的评价：
*23.
您对我院门诊及诊室的环境卫生和舒适性的评价：
*24.
您对我院门诊就诊的引导设施(如各楼层的指示牌或路标)的评价：
*25.
您认为我院提供的配套服务(如停车、后勤等服务)：
26.
您在就诊过程式中，是否给过医务人员额外的报酬：
*27.
如果是，以何种方式(可选择多项)给过医务人员额外报酬？ 【多选题】
*28.
您对我院“廉洁行医，医德医风”的总体评价为：
*29.
您对我院门诊医疗服务的总体评价：
*30.
您是否还会选择我院看病就医：
*31.
您是否愿意推荐家人或朋友来这家医院看病就医：
*32.
您的其它希望、意见、建议是：
“本次调查到此结束，感谢您的支持与关心”！
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