育龄妇女孕期自我健康管理调查问卷
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您好，本次调查由河北省疾病预防控制中心组织，旨在了解孕期自我健康管理水平，改善妇女孕期自我健康管理的现状，问卷主要涉及自我健康管理的知识、态度和行为等相关问题。本次问卷调查为匿名填写，我们只统计所有问卷条目的总数，并不针对单个问卷进行分析，不会有人知晓您的回答情况。我们希望您的回答是您个人的真实情况与感受，将有助于我们了解情况，提出综合性对策。填写问卷大约会占用您10~15分钟的时间。谢谢！
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第一部分 基本情况
*
1、年龄
A、15～25
B、25～ 35
C、35～45
D、45～50
*
2、婚姻状况
A、在婚
B、离异
C、丧偶
D、分居
E、未婚
*
3、文化程度
A、小学及小学以下
B、初中
C、高中或中专
D、大专
E、本科
F、研究生及以上
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4、职业
A、 无业或待业
B、务农(含农民工)
C、自主创业
D、企业职工
E、国家机关及事业单位人员
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5、家庭月收入(元)
A、0～3k
B、3k～6k
C、6k～9k
D、9k～10k
E、10k以上
*
6、户籍
A、农村
B、城市
*
7、参保情况
【请选择1-3项】
A、新农合
B、城镇居民保险
C、城镇职工保险
D、公费医疗
E、医疗救助
F、商业保险
G、无或其他
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8、胎次
A、1胎
B、2胎
C、3胎及以上
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9、不良孕产经历
A、无
B、有，异常流产
C、有，缺陷儿
D、有，其他
*
10、妊娠合并症
A、妊娠糖尿病
B、妊娠高血压
C、妊娠合并贫血
D、妊娠合并心脏病
E、妊娠合并甲状腺功能亢进
F、不清楚
G、无
*
11、家庭遗传病史
A、有
B、无
C、不清楚
*
12、孕期心理健康情况
A、积极乐观
B、偶尔抑郁
C、经常抑郁
D、严重抑郁
*
13、家庭关系状况
A、和睦
B、一般
C、比较紧张
D、紧张
*
14、家人对您此次怀孕的关注度
A、关注
B、一般
C、不关注
*
15、家庭成员对您孕期的照顾程度
A、照顾
B、一般
C、不照顾
*
16、主要由哪些家庭成员照顾孕期生活
A、伴侣
B、公公和婆婆
C、爸爸和妈妈
D、其他
*
17、您认为所在辖区指定的孕期检查机构对您怀孕期间的指导教育是否有帮助
A、非常有帮助
B、有一点帮助
C、帮助不大
D、完全没有帮助
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18、您是否认同怀孕期间吃驴肉(孩子会驴脾气)、兔肉(孩子会得兔唇)等饮食观念
A、是，认同
B、否，不认同
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19、您是否遵循老话，“孕期不动用针线、剪刀，因为可能使小孩有缺陷的”
A、是，遵循
B、否，不遵循
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20、您获得孕期保健知识最主要的途径
【请选择1-3项】
A、报纸杂志及书籍
B、电脑、手机app等互联网多媒体
C、电视和广播
D、社区及医院宣传
E、孕期保健辅导班或相关辅导课程
F、长辈或孕妇间的交流
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21、您认为自己还需要了解哪些保健知识
【请选择1-3项】
A、产前保健知识
B、分娩知识
C、哺乳期乳房保健知识
D、母乳喂养知识
E、哺乳期避孕知识
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22、您认为您还需要哪些保健服务
【请选择1-3项】
A、新生儿护理指导
B、产后恢复指导
C、月子服务
D、预防接种知识指导
23、新生儿一分钟Apgar评分: _______分
（从1到10）
第二部分 知识
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K1、“自我健康管理”的相关知识正确的是
A、通过患者的行为来保持和增进自身健康
B、身心健康的人不需要自我健康管理
C、不清楚
*
K2、孕期自我健康管理的相关内容
A、口腔保健
B、胎教
C、二者都有
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K3、妊娠前3个月性生活
A、尽量避免
B、无所谓
C、不清楚
*
K4、孕早期服用叶酸的作用
A、预防癌症和先天性心脏病
B、预防唇腭裂和脊柱裂
C、二者都有
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K5、出现发热、阴道出血、腹痛等情况
A、应立即去医院就诊
B、先观察几天再去医院
C、不清楚
*
K6、孕早期呕吐严重时
A、自行缓解
B、去医院就诊
C、 不清楚
*
K7、关于胎教正确的是
A、可以促进胎儿的发育
B、胎儿是不可能对胎教时的声音等信号作出反应的，因此胎教没有用
C、不清楚
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K8、孕中期便秘严重时
A、可以使用缓泻剂
B、自行缓解
C、不清楚
*
K9、孕中期痔疮严重时
A、可以服用缓泻剂车前番泻颗粒
B、自行缓解
C、不清楚
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K10、关于孕妇饮食错误的做法是
A、要多样性
B、吃海鲜
C、饮食单一简单
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K11、孕中期是否可以做孕妇体操、活动关节
A、是
B、否
C、不清楚
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K12、孕晚期胎动出现以下哪些情况，应立即去医院就诊
A、12小时胎动小于10次,或1小时内无胎动
B、12小时胎动小于20次,或2小时内无胎动
C、6小时胎动小于10次,或半小时内无胎动
*
K13、胎心率的正常范围是
A、120~160次／分
B、80~120次／分
C、60~100次／分
第三部分 态度
*
A1、您对孕期健康自我管理的重视程度
A、完全重视
B、重视
C、一般
D、不重视
E、完全不重视
*
A2、您认为孕期健康自我管理对自身及胎儿健康状况的影响程度
A、完全影响
B、影响
C、一般
D、不影响
E、完全不影响
*
A3、对孕期产检的重视程度
A、完全重视
B、重视
C、一般
D、不重视
E、完全不重视
*
A4、对孕前检查的重视程度
A、完全重视
B、重视
C、一般
D、不重视
E、完全不重视
*
A5、对孕期服用保健品的重视程度
A、完全重视
B、重视
C、一般
D、不重视
E、完全不重视
*
A6、对孕期保健相关课程的重视程度
A、完全重视
B、重视
C、一般
D、不重视
E、完全不重视
第四部分 行为
*
P1、在孕早期到所在辖区指定的孕期检查机构办理孕产妇保健手册
A、完全做到
B、做到
C、有时做到
D、很少做到
E 、完全做不到
*
P2、在孕早、中、晚期，对所在辖区指定的孕期检查机构的5次随访中的检查、评估和指导完全配合
A、完全做到
B、做到
C、有时做到
D、很少做到
E 、完全做不到
*
P3、遵医嘱定期进行孕期健康检查
A、完全做到
B、做到
C、有时做到
D、很少做到
E、完全做不到
*
P4、对医生所提出的健康检查项目，全部配合检查
A、完全做到
B、做到
C、有时做到
D、很少做到
E 、完全做不到
*
P5、按时定量补充叶酸
A、完全做到
B、做到
C、有时做到
D、很少做到
E、完全做不到
*
P6、遵医嘱用药
A、完全做到
B、做到
C、有时做到
D、很少做到
E、完全做不到
*
P7、孕期不吸烟
A、完全做到
B、做到
C、有时做到
D、很少做到
E、完全做不到
*
P8、孕期不喝酒
A、完全做到
B、做到
C、有时做到
D、很少做到
E、完全做不到
*
P9、主动回避吸烟环境
A、完全做到
B、做到
C、有时做到
D、很少做到
E、完全做不到
*
P10、积极参加孕妇学校
A、完全做到
B、做到
C、有时做到
D、很少做到
E、完全做不到
*
P11、每天合理搭配饮食，有荤有素，营养全面且丰富
A、完全做到
B、做到
C、有时做到
D、很少做到
E、完全做不到
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P12、补充复合维生素等保健营养品
A、完全做到
B、做到
C、有时做到
D、很少做到
E、完全做不到
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P13、合理控制体重，单胎每周体重增长都在合理范围内。孕中期每周增加0.3kg~0.5kg，孕后期每周增加约0.5kg。整个孕期体重增加约为9kg~15kg
A、完全做到
B、做到
C、有时做到
D、很少做到
E 、完全做不到
*
P14、孕期自我调节不良情绪和心理
A、完全做到
B、做到
C、有时做到
D、很少做到
E、完全做不到
*
P15、保障睡眠充足,每天约8~10个小时
A、完全做到
B、做到
C、有时做到
D、很少做到
E、完全做不到
*
P16、合理适量的身体锻炼，每天30分钟至1小时的散步、孕妇体操等
A、完全做到
B、做到
C、有时做到
D、很少做到
E、完全做不到
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P17、避免重体力劳动和剧烈运动
A、完全做到
B、做到
C、有时做到
D、很少做到
E 、完全做不到
*
P18、为产后做准备(待产包)
A、完全做到
B、做到
C、有时做到
D、很少做到
E、完全做不到
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P19、孕16周后，胎教时间每天不少于半小时
A、完全做到
B、做到
C、有时做到
D、很少做到
E 、完全做不到
*
P20、怀孕4个月后每天坚持自己检查胎心音
A、完全做到
B、做到
C、有时做到
D、很少做到
E、完全做不到
*
P21、怀孕7个月后每天自己检查胎动数
A、完全做到
B、做到
C、有时做到
D、很少做到
E 、完全做不到
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B.女
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