太医院健康调查 问卷表
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第一节 营养评估调查问卷
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第一部分
阅读下列问题，根据填写自身情况填写相应数字：
0（或留空白）=没有消费或使用； 1=每月消费或使用2-3次； 2=每周都使用或消费； 3=每天都消费或使用
饮食
0
1
2
3
1.饮酒
2.人造甜味剂（甜料）
3.糖或其它糖果
4.碳酸饮料
5.咀嚼烟草
6.吸烟
7.雪茄/管烟
8.咖啡
9.定期吃快餐食品
0
1
2
3
10.油炸食物
11.午餐肉/热狗/红肠
12.人造奶油
13.奶制品
14.茶
15.精致面食/烘烤炒食品
16.精致糖
17.维生素和矿物质
18.蒸馏水/过滤水
19.自来水
20.井水
21.经常节食
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生活方式
0
1
2
3
22.每周锻炼多少次（1=每周一次；2=每周2-4次；3=每周5次）
23.变换工作（3=最近2个月；2=最近6个月；1=最近12个月）
24.离婚（3=最近6个月；2=最近1年；1=最近2年）
25.每周工作超过60小时（3=总是；2=通常；1=偶尔；0=没有）
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药物
根据列表选择你现在或最近1个月曾经使用的药物：
0
1
2
3
26.制酸剂
27.抗生素
28.抗痉挛药
29.抗抑郁药
30.抗真菌药
31.阿司匹林/布洛芬
32.哮喘吸入剂
33.β 阻滞剂
34.化疗
0
1
2
3
35.可的松
36.糖尿病控制药
37.利尿剂
38.雌激素/孕激素
39.心脏方面用药
40.降压药
41.激素治疗
42.止泻药
43.胰岛素
44.口服/植入避孕药
45.接触射线
46.消遣药药（大麻等）
47.甲状腺治疗药
48.放松/睡眠用药
49.感冒药/水杨酸
50.溃疡药
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第二部分
阅读下列问题，填写相应数字：0意味几乎没有，3表示很重。 0（或不填）=没有症状或没发生；1=有但轻微，或几乎不发生（每月1次或更少）；2=中等症状或偶尔发生（每周1次）；3=症状严重或频繁发生（每天都有）。
Section 1
0
1
2
3
51.餐后1小时内胀气或嗳气
52.烧心或返酸
53.餐后短暂腹胀
54.你是素食者？（无奶、肉鱼、蛋）
55.呼气味重（口臭）
56.吃饭没味道
57.出汗有强烈气味
58.服用维生素后胃不适
59.餐后过饱感
0
1
2
3
60.喜欢不吃早餐？
61.如果不吃会感觉更好
62.餐后困乏
63.指甲碎裂，脱掉，或易碎裂
64.贫血，但对铁没反应
65.胃痛或腹绞痛
66.长期腹泻或慢性腹泻
67.餐后短暂腹泻
68.黑便或焦油样便
69.大便中有未消化的食物
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Section 2
0
1
2
3
70.两肩间疼痛
71.吃油腻食物胃不适
72.脂肪或油脂光泽的大便
73.恶心
74.坐船、飞机、乘车运动不适、恶心
75.有早晨恶心史（1=是，0=没有）
76.白色或土色大便
77.皮肤干，脚气，和/或足部脱皮
78.眼上部疼痛
0
1
2
3
79.胆囊疾病发作（过去或目前）
80.胆囊切除（1=是，0=不是）
81.口腔味苦，特别饭后
82.如果饮酒，就变得不适
83.饮酒很容易醉
84.每周喝含酒精饮料（(0 = 14/周)
85.酒后正恢复中（1=是，0=没有）
86.饮酒后宿醉
87.药物或酒精滥用史（1 =是，0 =无）
88.肝炎病史（1 =是，0 =无）
0
1
2
3
89.长期使用处方药（1 =是，0 =无）
90.对化学物质敏感（香水、清洁剂、杀虫剂、尾气等）
91.对烟味敏感
92.接触柴油尾气
93.右肋下疼痛
94.痔疮或静脉曲张
95.阿巴斯糖等人造糖消费
96.受到阿巴斯糖等烦扰
97.慢性疲劳或纤维肌痛
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Section 3
0
1
2
3
98.食物过敏
99.饭后腹胀1-2小时
100.某种食物使你疲劳或腹胀
101.饭后脉速
102.空气传播过敏
103.患过荨麻疹
104.鼻塞，“头闷”
105.渴望面包或面条等面食
106.交替性便秘与腹泻
0
1
2
3
107.Crohn’s 病（1=是，0=没有）
108.对小麦或谷物敏感
109.奶制品敏感
110.有些食物你不能放弃（1=是，0=没有）
111.哮喘、鼻窦炎、鼻塞
112.做怪梦或恶梦
113.使用非处方止痛药
114.有奇怪或虚幻感觉
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Section 4
0
1
2
3
115.肛门痒
116.有舌苔
117.在发霉或潮湿地方感觉更差
118.联合使用抗生素时间（1 = 3个月）
119.真菌或酵母感染
120.指甲环纹、股癣、香港脚、指甲真菌感染
121.吃糖、淀粉食物或饮酒增加酵母菌感染症状
122.大便硬或难解出来
123.寄生虫感染史（1=是，0=没有）
0
1
2
3
124.排便每天少于一次
125.大便有棱角，或呈带状
126.大便成型不好（松）
127.肠易激惹或粘液性肠炎
128.便血
129.粘液便
130.便臭
131.口臭或体味重
132.沿大腿外侧有压痛（髂胫束）
133.下腹部区域绞痛
134.黑眼圈
*
Section 5
0
1
2
3
135.腕管综合征的历史（1 =是，0 =无）
136.右下腹部疼痛史（1 =是，0 =无）
137.应力性骨折病史
138.骨质丢失（骨扫描密度降低）
139.你比你过去矮（1 =是，0 =无）
140.小腿、脚或脚趾在休息时抽筋
141.唇疱疹，发热水疱，疱疹损害
142.经常发热
143.频繁皮疹或/和荨麻疹
0
1
2
3
144.你曾有椎间盘突出（1 =是，0 =无）
145.过于灵活的关节，“双关节”
146.关节有卡卡或碰碰声
147.关节疼痛或肿胀
148.滑囊炎或肌腱炎
149.曾有骨刺（1 =是，0 =无）
150.晨僵
151.恶心或呕吐
152.渴望巧克力
153.脚有强烈气味
0
1
2
3
154.贫血倾向
155.眼白（巩膜）不清
156.嘶哑
157.吞咽困难
158.喉长新生物
159.口、眼和/或鼻干
160.窒息感
161.指甲有白点
162.伤口愈合慢和/或容易留疤
163.味觉或嗅觉减退
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Key: 0（或留空）=没有或没有症状，或症状不发生；1 =是的或轻微或轻度症状（每月一次或更少）；2 =中度症状，或偶尔发生（每周）；3 =症状严重，或经常发生（每日）。
营养评估调查问卷
Section 6
0
1
2
3
164.消炎镇痛药是一个有效的疼痛缓解剂（1=是，0=不是）
165.喜吃油腻食物或高脂类食物
166.低或减少脂类饮食（目前或过去）
167.紧张性头疼
168.炎热太阳下头疼
169.容易晒伤或遭受太阳毒
170.容易肌疲劳
171.皮肤干片状和/或多头皮屑
*
Section 7
0
1
2
3
172.入睡后几小时唤醒，再很难入睡
173.喜欢甜食
174.吃甜点或含糖零食
175.暴饮暴食或无节制的吃
176.食欲过度
177.下午渴望咖啡或糖
178.下午昏昏欲睡
179.吃东西后疲劳缓解
180.如果不吃饭或延迟吃饭会头疼
181.饭前易急躁
182.如果吃饭被延迟，摇摇欲坠或无精神
183.家族成员患有糖尿病数（0 =没有，1 = 2位或更少，2 = 2 - 4位，3 = 4位以上）
184.频繁口渴
185.尿频
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Section 8
0
1
2
3
186.容易肌疲劳（比如运动下就累）
187.中等运动就感更糟或疼痛
188.易招虫叮咬
189.肌张力低，腿/臂沉重
190.心脏肥大或心衰
191.脉搏缓慢/低于65（1 =是，0 =无）
192.耳鸣
193.四肢麻木，刺痛或瘙痒
194.抑郁
0
1
2
3
195.无理由恐惧厄运到来
196.担心、焦虑，忧心忡忡
197.紧张或不安
198.感觉不安全
199.脉速（heart races）
200.晚上睡在床上好像能听见心跳
201.入睡时全身抽或四肢抽搐
202.盗汗
203.不安腿综合征
204.唇干裂（嘴角裂开）
0
1
2
3
205.皮肤脆弱，刮胡子时易受伤
206.长息肉或疣
207.对味精敏感
208.醒后记不起梦
209.服用避孕药
210.手臂背侧很多包块或凹凸不平
211.夜晚有强光刺激眼睛
212.鼻出血和/或容易擦伤
213.刷牙时牙龈容易出血
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Section 9
0
1
2
3
214.倾向“夜猫子”或深夜精神好
215.入睡困难
216.早晨起床后恢复清醒或灵活缓慢
217.易紧张或兴奋，要平静下来困难
218.高血压（正常参考120/80）
219.运动后头疼
220.喝咖啡后感觉疲劳或紧张不安
221.牙齿紧咬或磨牙
222.外表平静，内心不安
0
1
2
3
223.长期腰背痛，疲劳时更差
224.突然站起时头晕
225.维持准确的手控操作困难
226.手控精确操纵后疼痛
227.关节炎趋向
228.渴望过咸的食物
229.喜欢腌制食品
230.容易出汗
231.慢性疲劳，或经常瞌睡
232.下午常打哈欠
0
1
2
3
233.下午常头痛
234.气喘，喘息或呼吸困难
235.膝内侧或中部疼痛
236.脚踝易扭伤或易发“胫纤维发炎”
237.倾向需要戴太阳眼镜
238.患过敏和/或荨麻疹
239.无力，头晕
*
Section 10
0
1
2
3
240.身高超过180cm（成年期，>16y）
241.性发育早（10岁以前）（1 =是，0 =无）
242.性欲强
243.裂开性头疼
244.记忆衰退或很差
245.能耐受糖
246.身高低于120cm（成年期）
247.低性欲
248.异常口渴
249.在臀部或腰部体重增加明显
250.月经失调
251.性发育迟（13岁以后）（1 =是，0 =无）
252.溃疡或结肠炎
*
Key: 0（或留空）=没有或没有症状，或症状不发生；1 =是的或轻微或轻度症状（每月一次或更少）；2 =中度症状，或偶尔发生（每周）；3 =症状严重，或经常发生（每日）。
营养评估调查问卷
Section 11
0
1
2
3
253.对碘过敏
254.即使胃口大，但也难增加体重
255.神经质，情绪化，不能在压力下工作
256.内心发抖（精神不安）
257.容易激动或面红
258.休息时脉速
259.无法耐受高温天气
260.减肥困难
261.精神迟缓，主动性低
0
1
2
3
262.容易疲劳，白天困乏
263.怕冷，血液循环不良（手和脚冷）
264.长期便秘
265.过多的脱发和/或毛发粗糙
266.早晨头疼，白天消失（白天头不疼）
267.眉毛外侧1/3消失（或非常稀少）
268.季节性忧伤
*
Section 12---仅针对男性
0
1
2
3
269.有前列腺问题
270.排尿困难或尿淋（尿不易控制）
271.难以启动和难停止尿流
272.小便时疼痛或烧灼痛
273.夜晚醒了就想小便
274.排尿过程中尿流中断
275.腿或脚踝内疼痛
276.感觉排便排不尽或总感觉有残留
277.性功能下降
*
Section 13--仅针对女性
0
1
2
3
278.月经期抑郁
279.随月经周期情绪波动（PMS）
280.经期渴望巧克力
281.乳房触痛随月经周期变化
282.经血过多
283.经期血流稀少
284.偶尔出现经期中断（或缺乏经期）
285.月经周期变化或周期长短改变
286.子宫内膜异位症
0
1
2
3
287.子宫肌瘤
288.乳腺纤维瘤，良性肿块
289.**痛苦（**困难）
290.阴道多分泌物
291.阴道干燥
292.阴道瘙痒
293.体重增加主要在臀部、大腿与下腰部
294.面部或身体毛发过多
295.潮热
296.盗汗（更年期女性）
297.皮肤变薄
*
Section 14
0
1
2
3
298.感觉呼吸粗重和/或不规则
299.高海拔地区感觉不适
300.频繁大口吸气和/或打哈欠
301.在密闭空间有强烈想开窗愿望
302.中等运动强度气短
303.脚踝肿胀，尤其是在一天结束时
304.夜间咳嗽
305.无理由脸红或面色变红
306.钝痛或胸闷和/或放射到右肩，运动时更糟
307.运动时肌易痉挛或疼痛
*
Section 15
0
1
2
3
308.背中部疼痛
309.黑眼圈和/或眼袋
310.肾结石史（1 =是，0 =无）
311.尿液浑浊，血尿，或尿色深
312.尿有很强的气味
*
Section 16
0
1
2
3
313.流鼻涕或流清鼻
314.在冬天刚来时易感冒
315.粘液刺激性咳嗽
316.感染频繁（耳、副鼻窦、肺、皮肤、膀胱、肾等。）
317.经常感冒或易被传流感
318.从不生病（3 =在过去的7年中没有，2 =在过去的4年中没有，1 =在过去的2年中没有）
319.痤疮（成人时）
320.皮肤瘙痒/皮炎
321.患囊肿，疖子，皮疹
322.患疱疹、带状疱疹、慢性疲劳、肝炎或其他慢性病毒性感染（1 =是，0 =无）
姓名：
日期：
出生日期：
性别：
【多选题】
男
女
根据重要性，请填写你最关心的1个健康方面问题：
根据重要性，请填写你最关心的2个健康方面问题：
根据重要性，请填写你最关心的3个健康方面问题：
根据重要性，请填写你最关心的4个健康方面问题：
根据重要性，请填写你最关心的5个健康方面问题：
评价对象得分
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B.女
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