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儿童外在表现状态调查
录音中...
尊敬的客户：
您好！为了更深入了解检测者的各方面的情况，请您完成这份“儿童外在表现状态调查问卷”，以便专家组进行严谨科学的分析，进而为您提供个性化的同步指导报告。
感谢您的配合！
客 户 基 本 信 息
检测者姓名：
检测者性别：
出生年月：
检测项目：
居住城市：
检测者血型：
父亲姓名：
文化程度：
从事职业：
联系方式：
母亲姓名：
文化程度：
从事职业：
联系方式：
身 体 发 育 情 况
*
●孩子出生时的分娩情况
足月顺产
足月剖腹产
早产
难产
*
●出生至今身体状况
非常健康
比较健康
一般
体质较弱
*
●有无反复出现的身体问题
有
无
●现阶段体型状况
*
身高
cm 体重
kg
*
●什么时候学会爬行？
有爬行阶段
没有爬行阶段
●爬行的时间
●检测者断奶的时间
*
●学走路期间是否坐过学步车学走路
是(多长时间)
否
*
●据观察，与同龄人相比，检测者的身体发育情况
【多选题】
偏高
偏矮
偏胖
偏瘦
刚好
饮 食 习 惯
*
●检测者的食欲：
正常
减退
不振
亢奋
*
●检测者除主食、蔬菜外，其它食物基本不吃：
是
否
*
●检测者每天的食量：
8分饱或以上
5-8分饱
5分饱以下
经常饥饿
*
●检测者进餐是否有规律：
规律
不规律
有时不规律
一般每天吃_____餐
*
●检测者每日食用的蔬菜：
小于100克
100-300克
300-500克
大于500克
请列举3-4种常吃的蔬菜
*
●检测者每日食用的水果：
不吃
偶尔吃
100-250克
大于250克
请列举3-4种常吃的水果
*
●检测者是否每周至少吃一次海产品或鱼、虾、蟹？
是
否
*
●检测者是否每周至少吃一次坚果类(杏仁、腰果、花生、葵花籽、南瓜子等)？
是
否
*
●检测者经常吃下列食物吗？
【多选题】
粗粮
马铃薯
菌藻类
麦片
巧克力
海带
紫菜
黑木耳
芝麻
（注：以下食物如非每天进食，以一周的量，平均后约每天量）
*
●检测者平均每天进食蛋白质类：
【多选题】
瘦肉
畜禽
蛋
奶
海鲜
豆制品
每种相加，大概____两/天或（______克/天）。
*
●检测者平均每天进食脂肪类：
【多选题】
肥肉
动物内脏
猪油
家禽的皮
鸡蛋黄
黄油
奶油
干酪
食用油
每种相加，大概____两/天或（______克/天）。
*
●检测者平均每天进食碳水化合物类：
【多选题】
米
面
糖类
淀粉类
每种相加，大概____两/天或（______克/天）。
家 庭 成 长 背 景
*
●检测者是否是独生子女
是
否(描述)
●检测者0-3周岁阶段主要由谁抚养照顾：
抚养人的性格，请描述：
*
*
●检测者目前生活的家庭结构
与父母同住
与爷爷奶奶外公外婆同住
几代同堂
其他
*
●目前家庭中主要照顾检测者日常起居的是谁
父亲
母亲
父母
其他()
*
●他/她的抚养风格
【多选题】
宽松
严苛
随性
有规律
粗旷
谨慎
冲动
耐心
日 常 生 活 习 惯
●检测者纯牛奶摄入情况
*
常喝的纯牛奶品牌
摄入的频率和量
（每天几次 每次多少毫升）
*
●酒精制品(含酒精的饮料、零食等)的摄入频率
经常
有时
偶尔
从不
*
●爆米花、松花蛋、罐头制品、腌制品的摄入频率
经常
有时
偶尔
从不
*
●检测者是否经常处于二手烟的环境中
经常
有时
偶尔
从不
*
●高脂高糖食物(油炸食品、碳酸饮料、甜品)的摄入频率
经常
有时
偶尔
从不
*
●口服抗生素的摄入频率
经常
有时
偶尔
从不
（常用药名：
）
*
●检测者日常活动是否有规律可循(睡觉、吃饭、排便、玩耍等)
是
否
*
●检测者接触陌生人或身处陌生环境的反应
【多选题】
兴奋
哭泣
自然
拘束
*
●检测者是否会沉迷于自己喜欢的某个玩具或游戏
经常
有时
偶尔
从不
*
●检测者业余时间喜欢的活动项目
【多选题】
电视
电子产品
玩具()
体育运动()
绘画
阅读
音乐()
其他活动()
●检测者每日的户外活动时间
*
*
●家长在生活中是否经常为孩子包办代替做事情
总是
有时
偶尔
几乎不
*
●检测者做某件事遇到困难的反应
坚持
放弃
发脾气
其他()
*
*
●检测者是否可以回忆起过去很久远的事情
总是
有时
偶尔
几乎不
*
●检测者是否能够注意到身边的人发生的微小变化(如：穿戴、发型、妆容等)
总是
有时
偶尔
几乎不
*
●当检测者遇到不开心的事时，情绪低落持续的时间
几分钟
几小时
一整天
隔夜
*
●检测者是否能够捕捉到家长的表情和言外之意
总是
有时
偶尔
几乎不
*
●您有没有给孩子自己支配零花钱的机会
总是
有时
偶尔
几乎不
*
●检测者对钱感兴趣吗
总是
有时
偶尔
几乎不
*
●花钱大手大脚吗
总是
有时
偶尔
几乎不
*
●检测者是否经常要求家长购买物品或主动索要零花钱
总是
有时
偶尔
几乎不
*
●当家长不满足检测者的消费欲时，他/她的反应时如何
哭闹
顺从
生闷气
其他()
*
*
●检测者是否有属于自己的存折或存钱罐
是
否
社 会 生 活
*
●检测者是否有很多玩伴
很多
适量
很少
喜欢一个人玩
*
●检测者人际交往的风格
趋于主动
趋于被动
处于中间水平
*
●检测者与他人的语言沟通状态
大量的沟通
适当的沟通
很少与他人聊天
*
●在大多数情况下，检测者与同伴发生冲突时的反应
使用武力
使用语言
沉默
其他()
*
*
●检测者早期教育培养情况
上过早教亲子课
没有上过早教亲子课
亲子课持续的时间：
*
●检测者受教育情况
*
①检测者目前受教育阶段：
（如：幼儿园大班）
*
②就读哪种类型的学校
【多选题】
公立学校
私立学校
国内的国际学校
国外的学校
③检测者喜欢的学习活动：
*
④检测者哪门学科最突出：
*
*
●检测者在进行一项学习活动时，是否容易被外界的事物打扰(比如，声音、敲门声、人的走动等)
总是
有时
偶尔
几乎不
*
●检测者是否经常有创造性的活动(如：编排节目、拼搭积木、绘画等)
是(请描述)
否
*
●下列哪些项较符合检测者平时的学习状态
【多选题】
主动性较差，需要家长或老师督促，才能完成作业。
自主性很强，自己能够主动完成学习任务，基本不用家长操心。
家长工作忙，顾不上孩子的学习，交给老人管，但是老人的辅导能力有限。
报读辅导机构或请家教，学习都由专业老师辅导。
学习状态懒散拖沓，有时边看电视边写作业，有时熬到很晚才能完成。
*
●检测者是否经常提出问题和质疑
总是
有时
偶尔
几乎不
*
●检测者在学校里的表现如何
【多选题】
听话乖巧
调皮多动
善于交际
独来独往
腼腆胆怯
喜欢表现
学校和家里两个样
*
●检测者参加过哪些兴趣特长班，请填表
名称
名称
开始时间
开始时间
结束时间
结束时间
学习情况
学习情况
●家长在今后是否有计划给孩子报读其他的特长兴趣班？请列举
*
（1）
（2）
（3）
家 长 教 育 理 念 和 方 式
*
●家庭中承担主要教育工作的是谁
父亲
母亲
父母
其他()
*
*
●家庭教育的环境
【多选题】
宽松
严苛
民主
权威
专制
自由
*
●家长在教育过程中的主要奖惩措施情况
【多选题】
经常奖励和惩罚
物质奖惩
精神奖惩
很少奖励和惩罚
*
●对于检测者而言，以下哪种教育手段更有效果
【多选题】
批评
体罚
谈心
说理
求助老师
身教重于言传
*
●检测者遇到挑战时，以下哪种情况更能激发其动力
【多选题】
外界的鼓励和赞许
自身的兴趣和意愿
他人的鞭挞和督促
其他()
*
*
●家长是否与孩子有大量的语言沟通：
是
否
*
●检测者在倾诉时，家长的倾听方式是
【多选题】
放下手头的工作，专心倾听
一边工作一边听
敷衍应付
其他()
*
*
●家长最关心孩子成长过程中的哪方面（请按重点到次要排序）
【排序题】
身心是否健康
学习成绩是否优秀
道德品质的发展
综合素质的提高
将来是否有前途
内心是否快乐富足
*
●家长认为在孩子的教育过程中存在哪些问题
【多选题】
没时间、没精力
长辈的过分溺爱
家庭成员之间教育目标不一致
社会风气浮躁、攀比，教育方向迷茫、没有重点
教育成本太高，收益甚微
教育方式太严格，孩子压力过大
教育方式太自由，看不到效果
*
●检测者在平时生活学习中有以下问题吗？
【多选题】
性格腼腆，见到陌生人很害羞，在家里却很活泼
不肯主动开口，见到长辈不愿意打招呼，给人不礼貌的错觉
经常发脾气，叛逆心强，好哭鼻子
粗心大意，经常走神，精力不集中
时间观念淡薄，拖拉懒散
沉迷于电子产品，看电视玩游戏过多
自尊心太强，攀比心重，不能接受失败
好奇心强，调皮多动
学习兴趣不浓厚或偏科
学习努力，但应试成绩不理想
●关于孩子的教育问题，您有什么哪些问题想问基源专家组吗？请写在下方
*
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