老年人心理健康调查问卷

尊敬的叔叔阿姨:

 

      您好!本问卷针对60岁以上老年人。为了了解老年人的心理健康情况,关注老年人的晚年生活,以便我们更好地为老年人提供服务,我们特组织这项抽样调查。您是通过科学方法选出来的代表,您的仔细填答,将帮助我们了解与您有着类似情况的其他老年人的意见,恳请您如实填答您的真实情况和想法,再一次感谢您的合作与支持。关于调查涉及隐私的方面,我们将会进行绝对保密。

广外医院心灵驿站 

 2018年4月


*1.
您的姓名:
*2.
您的性别:
*3.
请输入您的手机号码:
*4.
您所在小区是?
*5.
您患有哪些疾病?
*6.
您的年龄?
*7.
您的婚姻状况?
*8.
您的文化程度?
*9.
您退休前从事的时间最长的职业?
*10.
您现今每月的全部收入为?
*11.
您现在的居住形式?
*12.
您心里最喜欢哪种居住方式?
*13.
如果您与子女同住,请选择同住的原因? 【多选题】
*14.
如果您与子女分开住,请选择分开居住的原因? 【多选题】
*15.
如果您与子女分开住,子女大概平均多长时间探望您一次?
*16.
您生活中的主要担忧是? 【多选题】
*17.
您生活中会参加哪些活动保持心情愉悦,身体健康? 【多选题】
*18.
您希望社区组织什么活动让您保持健康开心的状态?
老人GDS量表


  选择最切合您一周来的感受的解答,在每题后选择“是”或“否”。
*19.
你对生活基本上满意吗?
*20.
你是否已放弃了许多活动与兴趣?
*21.
是否觉得生活空虚?
*22.
你是否感到厌倦?
*23.
你觉得未来有希望吗?
*24.
你是否因为脑子里一些想法摆脱不掉而烦恼?
*25.
你是否大部分时间精力充沛?
*26.
你是否害怕会有不幸的事落到你头上?
*27.
你是否大部分时间感到幸福?
*28.
你是否常感到孤立无援?
*29.
你是否经常坐立不安,心烦意乱?
*30.
你是否愿意呆在家里而不愿去做些新鲜事?
*31.
你是否常常担心将来?
*32.
你是否觉得记忆力比以前差?
*33.
你觉得现在活着很惬意吗?
*34.
你是否常感到心情沉重、郁闷?
*35.
你是否觉得像现在这样活着毫无意义?
*36.
你是否总为过去的事忧愁?
*37.
你觉得生活很令人兴奋吗?
*38.
你开始一件新的工作很困难吗?
*39.
你觉得生活充满活力吗?
*40.
你是否觉得你的处境已毫无希望?
*41.
你是否觉得大多数人比你强得多?
*42.
你是否常为些小事伤心?
*43.
你是否常觉得想哭?
*44.
你集中精力有困难吗?
*45.
你早晨起来很快活吗?
*46.
你希望避开聚会吗?
*47.
你做决定很容易吗?
*48.
你的头脑像往常一样清晰吗?
*49.
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