农村老人生活需求问题调查问卷
您好！为了了解当前农村老人生活需求现状问题，并对此进行分析，我们在此进行匿名问卷调查，您的建议对我们非常重要，希望您根据家里老人的情况认真如实填写 。
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1.您现在的年龄( )
A 45-59
B 60-75
C 76-89
D 90以上
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2.您有几个子女( )
A 1
B 2
C 3
D 4及以上
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3.您目前主要的生活来源( )
A 土地及劳动
B 儿女
C 退休金
D 政府及社会救济
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4.您目前每月收入水平( )
A 500-1000
B 1000-1500
C 1500-2000
D 2000以上
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5.您目前主要的家庭支出方式( )
A 日常开销
B 医疗保健
C休闲娱乐
D社会交往
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6.每月医疗保健支出( )
A 0-200
B 200-500
C 500-1000
D 1000以上
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7.您参加的社会保障类型( )
A农村社会保险（医疗、养老、失业）
B社会福利（高龄补助、失地养老金等）
C社会救助（五保户、贫困户，残疾人补贴等）
D社会优抚（军人家庭特有）
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8.您每月的收入与支出相比( )
A收大于支
B收支平衡
C收小于支
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9.您是否具有劳动能力( )
A有完全的
B 有一定的
C完全丧失
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10.您的身体健康状况( )
A良好
B一般
C较差
D很差
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11.您觉得自己生病时最大困难是( )
A费用太高
B交通不便
C无人照料
D丧失收入
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12.您每周的休闲娱乐时间( )
A 0-3h
B 3-7h
C 7-10h
D 10h以上
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13.您日常主要的休闲娱乐方式( )
A看电视
B打牌聊天
C赶集看戏
D跳广场舞
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14.您日常主要的人际交往关系( )
A子女
B其他亲人
C朋友
D邻居
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15.您对社会及周围人的适应难度( )
A不困难
B有点困难
C 一般困难
D非常困难
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16.您目前的照料方式是( )
A自己照料
B子女轮流照料
C养老院
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17.对目前生活照料有难度的是哪方面( )
【请选择
全部
项并排序】
A饮食起居
B居住环境
C心理照料
D健康
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18.您患病时的照料方式是( )
A子女
B保姆
C医护人员
D无
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19.您对当前老年生活是否满意( )
A非常满意
B一般
C不满意
D很不满意
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20.您希望您哪些方面得到改进和帮助( )
【请选择
全部
项并排序】
A日常生活
B医疗
C心理照料
D养老
E其他
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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