农村老人医疗费用支出情况
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A1您的性别
男
女
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A2您的年龄
60-65
66-69
70-75
76-79
80及以上
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A3您的居住情况
独居
夫妻同住
与子女同住
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A4您的主要收入来源
子女赡养
工作所得
下地劳作所得
养老保险
退休金
其他
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A5您的平均月收入
300以下
300-700
700-1100
1100-1500
1500以上
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A6您参加了新农合吗
是
否
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B1您患有以下哪些慢性病
【
最少
选择1项】
高血压
高血糖
高血脂
关节炎
冠心病
腰椎退行性病变
心肺的毛病
糖尿病
其他
无
*
B2您是否会吃药控制
是
否
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B3您一个月为了控制慢性病稳定支出的花费
200以下
200-300
300-400
400-500
500以上
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B4您为慢性病支出的药费来自
月收入
储蓄金
子女负担
借钱
*
B5您是否办理了大病医保
是
否
*
B6您没有办理大病医保的原因
不知道大病医保的存在
办理的手续麻烦
办理以后报销的手续麻烦
没必要办理
*
B7您为慢性病支出的药费每年报销的比例
参与新农合的填写
自费
20%及以下
20%-30%
30%-40%
40%-50%
50%以上
*
B8您选择的就诊医院(针对慢性病和常见病,感冒发烧等)
乡镇卫生院
市级医院
省级医院
*
B9您选择就诊医院的原因
【多选题】
便宜
离家近
信赖度高
报销的多
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C1您在过去三年因意外或急性发病住院的花费
5000以内
5000-10000
10000-15000
15000-20000
20000以上
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C2住院的花费支出来自
储蓄金
儿女分担
借钱
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C3您在什么情况下会选择就医
感觉到不舒服时立刻就医
感觉到不舒服后观察一段时间,未有好转或情况更严重时就医
发作时被送往医院
*
C4您选择的就诊医院(住院的情况下)
乡镇卫生院
市级医院
省级医院
*
C4.1选择乡镇卫生院的原因
【多选题】
便宜
离家近
信赖度高
报销的多
*
C4.2您选择市级医院的原因
【
最少
选择1项】
信赖度高
治疗某些病有权威
离家近
报销的多
*
C4.3您选择省级医院的原因
【多选题】
信赖度高
治疗某些病较权威
其他
*
C5您住院报销的比例
30%以下
30%-50%
50%-70%
70%以上
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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