减肥调查问卷
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为了您的有效减肥,请详细填写以下基本信息
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减肥调查问卷 1
基本信息
*
1.
姓名：
出生日期：
年
月
日
性别 (男 / 女)：
*
2.
体重 (过去5年以及现身高为基准的体重)
最低体重：
kg
最高体重：
kg
现体重：
kg
*
3.
减重目标
通过韩方减肥想减重多少公斤?
kg
您预想的到达目标体重大概需要多长时间？
个月
4.
附加信息
目前的职业 :
目前正在运动或者有计划运动的,请填写 :
如有疾病或者服用药物 健康食品的,请填写 (轻感冒及肌骨痛症除外, 如:手腕痛) :
如有对特定食物或者药物有过敏反应的,请详细填写 :
是否有减肥经历
*
5.
以前有过减肥经历吗?
有
没有
6.
以前通过什么减肥?(1)
【多选题】
中药减肥
西药减肥
减肥助剂(藤黄果减肥胶囊等)
运动及控制饮食
吸脂
其他
7.
以前通过什么减肥?(2)
减掉多少公斤?
kg
减了多长时间?
个月
8.
体重下降的时候,身体有什么变化, 请选择
全身均匀瘦
特定部位先瘦 部位 :
减不下去的部位 部位 :
其他
9.
曾经减肥过程中的难点
【多选题】
控制食欲(暴饮暴食 零食)
头晕 头疼 手抖 心悸 失眠等
体虚无力
脱发
便秘等消化障碍
其他
减肥调查问卷 2
饮食习惯
*
10.
一顿吃多少?
不到半碗
半碗 ~ 一碗
一碗 ~ 一碗半
不到两碗
两碗多
*
11.
包含正餐 零食 夜宵在内,一天吃几顿?
一顿
两顿
三顿
四顿以上
12.
一天当中进食最多的时间,请在时间前用 "
#
" 表示, 填写大概的用餐时间（如:
#12点
），如果哪一餐不吃，请填写 "
没有
"
早餐:
点
午餐:
点
晚餐:
点
夜宵:
点
*
13.
早餐一般吃什么?
饭
面包
沙拉 + 水果
牛奶 豆奶
其他
不吃早餐
14.
请填写除了饭以外,特别喜欢的食物 (如: 巧克力 蛋糕 面包等)
（50字以内）
消化情况
*
15.
平时消化情况
消化很好
消化不太好
*
16.
消化不太好的时候,会出现什么症状?
【多选题】
恶心
腹痛
腹泻
便秘
呕吐
胃痛
排气
腹部发出声音
其他
*
17.
一天喝多少水? (咖啡 饮料 果汁除外) :
杯 (以小纸杯为基准)
请选择自己所喜欢的水温 (温水 凉水 常温水) :
*
18.
请选择喝水的理由.如选项没有,请自行填写
【多选题】
口渴
为了健康
出于习惯
进食的时候,如果没有水或汤会觉得很干
其他
排便
*
19.
请填写排便的次数 :
天
次
*
20.
主要什么时候排便?
起床 ~ 早饭前
早饭后 ~ 午饭前
没有固定时间,进食以后
不定时 无法估计
其他
*
21.
排便大概需要多长时间?
很快
5分钟以内
10分钟以内
10分钟以上
其他
*
22.
请选择排便后的状态：
排便 ( 通畅 舒服 / 不通畅 不舒服 ), 即使一天不排便 ( 有不适感 / 没有不适感 )
排便 (不排便 / 排很多次)，大便状态变 ( 很硬 / 液体状 )
减肥调查问卷 3
泌尿/肾脏和膀胱的机能
*
23.
一天排尿几次？
2次以下
3 ~ 5次
6 ~ 9次
10次以上
*
24.
排尿
通畅 舒服
不通畅 不舒服
*
25.
晚上睡觉会因为排尿而起床吗？(如果有夜间排尿，请填写多少次)
不是
是
26.
与排尿有关的症状，请选择
【多选题】
有尿不尽感
难忍尿意
排尿疼痛
尿液颜色深或尿液浑浊
其他
没有
皮肤/排汗和温度变化，皮肤状态
*
27.
平时流汗情况？
出很多汗
热或者运动时才出汗
即使热或者运动也不怎么出汗
常常出冷汗
其他
*
28.
出汗的话有什么反应？
出汗的话很爽心情很好
出汗的话感到疲劳乏力
不清楚
*
29.
对于温度有什么反应？
受不了热
受不了冷
时冷时热
即使夏天也一定要盖被子
其他
*
30.
皮肤状态怎么样？(如果接受过治疗，请填写皮肤疾患)
【多选题】
偏干
爱长痘
抓挠皮肤的话，易红且不易退
爱起疹子
因为皮肤疾患而接受过治疗
其他
正常
睡眠 胸部/睡眠和胸部症状 情绪稳定与否
*
31.
睡眠情况怎么样？
睡眠很好
睡觉时常醒
很难入睡
喝咖啡的话无法入睡
*
32.
起床后什么状态？
【多选题】
清爽舒畅
疲乏 发会呆后会变好
手 脸等 特定身体部位肿
无论睡觉还是起床，一整天感觉身重乏力
*
33.
根据胸部的情况,请选择相关选项
【多选题】
常深呼吸
浑身难受稍微活动一下就会喘气
穿不了紧身衣服,觉得胸闷 喘不了气
有胸闷或者心悸的情况
没有
感冒 耳鼻喉等人体外部感染反应所出现的症状
*
34.
请选择感冒的时候第一个出现的症状
【多选题】
发烧
浑身难受
咳嗽
鼻涕
鼻塞
有痰
咽喉痛
头疼
其他
*
35.
一年几次感冒?
0~1次
2~4次
4次以上
*
36.
有没有头痛? (如果有头痛，请填写头疼的诱因. 比如:有压力时)
没有
常常头痛
*
*
37.
有头晕的时候吗? (如果有头晕，请填写头晕的诱因. 比如:坐着站起来的时候)
没有
常常头晕
*
*
38.
如有与眼睛相关的症状,请选择
【多选题】
有眼睛上火的情况
常长针眼（麦粒肿）
眼睛干涩
眼睛模糊
眼皮跳
*
39.
有鼻炎吗？
没有
现在有鼻炎
以前有过鼻炎
*
40.
嘴部 面部状态怎么样？
【多选题】
有口臭
溃疡 常发生杨梅舌
口苦 口干
有什么东西卡在嗓子里的感觉
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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