减肥调查问卷

为了您的有效减肥,请详细填写以下基本信息

减肥调查问卷 1

基本信息
1.
姓名:         出生日期:
性别 (男 / 女):
*
2.
体重 (过去5年以及现身高为基准的体重) *
最低体重: kg
最高体重: kg
现体重: kg
3.
减重目标 *
通过韩方减肥想减重多少公斤? kg
您预想的到达目标体重大概需要多长时间? 个月
4.
附加信息
目前的职业 :                          目前正在运动或者有计划运动的,请填写 :
如有疾病或者服用药物 健康食品的,请填写 (轻感冒及肌骨痛症除外, 如:手腕痛) :
如有对特定食物或者药物有过敏反应的,请详细填写 :
是否有减肥经历
5.
以前有过减肥经历吗?*
6.
以前通过什么减肥?(1) 【多选题】
7.
以前通过什么减肥?(2)
减掉多少公斤? kg
减了多长时间? 个月
8.
体重下降的时候,身体有什么变化, 请选择
9.
曾经减肥过程中的难点 【多选题】
    
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