胃肠道症状评分量表 GSRS
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1.
孩子的姓名:
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2.
您的孩子上周是否有过腹痛?(腹痛指胃或腹部的各种疼痛。)
无不适
轻微不适
轻度不适
中度不适
中重度不适
重度不适
极重度不适
*
3.
您的孩子上周是否有过烧心感?(烧心是指胸骨后方的烧灼痛不适。)
无不适
轻微不适
轻度不适
中度不适
中重度不适
重度不适
极重度不适
*
4.
您的孩子上周是否有过反酸?(反酸指有酸味或苦味的液体返流入口腔。)
无不适
轻微不适
轻度不适
中度不适
中重度不适
重度不适
极重度不适
*
5.
您的孩子上周是否有过胃或腹部的饥饿时疼痛的情况?(胃中空虚有进食需求时。)
无不适
轻微不适
轻度不适
中度不适
中重度不适
重度不适
极重度不适
*
6.
您的孩子上周是否有过恶心?(恶心指想要呕吐的感觉。)
无不适
轻微不适
轻度不适
中度不适
中重度不适
重度不适
极重度不适
*
7.
您的孩子上周是否有过腹内肠鸣?(腹内肠鸣指胃腹中的震动或噪音。)
无不适
轻微不适
轻度不适
中度不适
中重度不适
重度不适
极重度不适
*
8.
您的孩子上周是否有过腹胀?(腹胀指胃内或腹内的膨胀感。)
无不适
轻微不适
轻度不适
中度不适
中重度不适
重度不适
极重度不适
*
9.
您的孩子上周是否有过打嗝、嗳气?(打嗝、嗳气指从口腔排出胃肠道气体。)
无不适
轻微不适
轻度不适
中度不适
中重度不适
重度不适
极重度不适
*
10.
您的孩子上周是否有过肠道排气或放屁?(肠道排气或放屁指通过肠道排出气体。)
无不适
轻微不适
轻度不适
中度不适
中重度不适
重度不适
极重度不适
*
11.
您的孩子上周是否有过便秘?(便秘指肠道排空能力下降。)
无不适
轻微不适
轻度不适
中度不适
中重度不适
重度不适
极重度不适
*
12.
您的孩子上周是否有过腹泻?(腹泻指频繁地排不成形便或水样便。)
无不适
轻微不适
轻度不适
中度不适
中重度不适
重度不适
极重度不适
*
13.
您的孩子上周是否有过大便溏稀?(如果您的大便时而干硬时而溏稀,仅回答大便溏稀的程度。)
无不适
轻微不适
轻度不适
中度不适
中重度不适
重度不适
极重度不适
*
14.
您的孩子上周是否有过大便干硬?(如果您的大便时而干硬时而溏稀,仅回答大便干硬的程度。)
无不适
轻微不适
轻度不适
中度不适
中重度不适
重度不适
极重度不适
*
15.
您的孩子上周是否有过里急后重?(里急后重指有便感,需要冲到厕所马上排便。)
无不适
轻微不适
轻度不适
中度不适
中重度不适
重度不适
极重度不适
*
16.
您的孩子上周是否有过大便后仍未排净的感觉?(这种感觉是指您在排便后,仍有便感。)
无不适
轻微不适
轻度不适
中度不适
中重度不适
重度不适
极重度不适
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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