关于老年人心理健康的调查问卷

尊敬的爷爷奶奶:

       您好!本问卷是针对60岁以上的老年人,为了了解老年人心理健康情况,生活状况,以便我们更好地为老年人提供服务,我们特组织这项抽样调查活动。您的仔细填答,将帮助我们了解与您有着类似情况的其他老年人。请您如实您的真实情况和想法,再一次感谢您的合作和支持。关于您的所有问卷上的信息,我们将会进行绝对保密。

1.
姓名
2.
性别
3.
年龄
4.
退休前职业
*5.
和谁住在一起?
*6.
您心里喜欢哪种居住方式?
*7.
如果您与子女分开住,子女大概多长时间看望您一次?
*8.
您生活中主要的担忧是?
*9.
您生活中会参加哪些活动保持心情愉悦,身体健康? 【多选题】
*10.
您现在健康状况如何/
*11.
您对自己的体力状况有自信吗?
*12.
有去医院检查身体吗?
*13.
每日睡眠时间
*14.
吃早餐吗
*15.
吃饭规律吗?
*16.
注意饮食营养的平衡吗?
*17.
吃零食吗?
*18.
您平日有散步或做运动吗?
*19.
是否经常跌倒
*20.
跌倒时受伤了吗?(有跌倒者回答)
21.
跌倒时穿什么样的鞋(跌倒者回答)
*22.
是否感到头晕眼花
*23.
您是否放弃了以前的许多活动和兴趣
*24.
是否觉得自己的生活空虚
*25.
您是否担心会有不幸的事情发生在你身上
*26.
您是否大多数时间精力充沛
*27.
您是否经常觉得孤立无助
*28.
您是否非常担心您的记忆力
*29.
您是否宁愿呆在家里也不愿出去去做从未做过的事
*30.
您和朋友之间,亲戚之间的关系好吗
*31.
对自己现在的生活满意吗
*32.
总的来说您觉得自己幸福嘛?
33.
您希望得到哪些帮助以及我们提供怎样的服务?
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