生活质量评定量表（MOF SF-36）

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问卷编码：_________ 姓名_________
* 1、总体来讲,您的健康状况是:
* 2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是:
* 3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何?
    （1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等:
* （2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：
* (3)手提日用品。如买菜、购物等:
* （4）上几层楼梯：
* （5）上一层楼梯：
* （6）弯腰、屈膝、下蹲：
* （7）步行1500米以上的路程：
* （8）步行1000米的路程：
* （9）步行100米的路程：
* （10）自己洗澡、穿衣：
* 4、在过去4个星期里,您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?
    （1）减少了工作或其他活动时间：
* （2）本来想要做的事情只能完成一部分：
* （3）想要干的工作或活动种类受到限制：
* （4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：
* 5、在过去4个星期里,您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑)而出现以下这些问题?
    （1）减少了工作或活动时间：
* （2）本来想要做的事情只能完成一部分：
* （3）干事情不如平时仔细：
* 6、在过去4个星期里,您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?
* 7、在过去4个星期里,您有身体疼痛吗?
* 8、在过去4个星期里,您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?
* 9 您的感觉
    以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉,对每一条问题所说的事情,您的情况是什么样的?
    (1)您觉得生活充实:
* (2)您是一个敏感的人:
* (3)您的情绪非常不好,什么事都不能使您高兴起来:
* (4)您的心理很平静:
* (5)您做事精力充沛:
* (6)您的情绪低落:
* (7)您觉得筋疲力尽:
* (8)您是个快乐的人:
* (9)您感觉厌烦:
* 10、不健康影响了您的社会活动(如走亲访友):
* 11、总体健康情况
      请看下列每一条问题,哪一种答案最符合您的情况?
      (1)我好象比别人容易生病:
* (2)我跟周围人一样健康:
* (3)我认为我的健康状况在变坏:
* (4)我的健康状况非常好:
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