แบบสอบถามด้านสุขภาพจิตของเพศทางเลือก

* 1.1 ท่านอายุเท่าไหร่?

* 1.2 ท่านคิดว่ากลุ่มชาติพันธุ์ไหนที่ยอมรับในเพศของท่านได้มากที่สุด(เลือกตามที่ปรากฏ) 【多选题】

* 1.3 สถานความสัมพันธ์ของท่านตอนนี้ (เลือกตามที่ปรากฏ)

* 1.4 วุฒิการศึกษาสูงสุดของท่านคือ (เลือกได้เพียง 1ข้อ)

* 1.5 ในบ้านของท่านมีผู้ใหญ่อยู่ร่วมกันกี่คน? (รวมตัวท่านเองด้วย)

* 1.6 ในบ้านของท่านมีเด็กอายุต่ำกว่า 18ปีอยู่กี่คน? (รวมตัวท่านเองด้วย)

* 1.7 สถานะการจ้างงาน: อาชีพของท่านตอนนี้

* 1.8 โปรดระบุรายได้ต่อเดือนของท่าน(เลือกอันใดอันหนึ่ง)

* 1.9 ท่านมีความสูงเท่าไหร่?

* 1.10 ท่านมีน้ำหนักเท่าไหร่?

1.11 รหัสไปรษณีย์ที่อยู่ของท่าน

* 2.1 ในภาพรวม ท่านคิดว่าสุขภาพของท่าน

* 2.2 เมื่อเปรียบเทียบกับ 1 ปีก่อน ท่านคิดว่าสุขภาพของท่านปัจจุบันเป็นอย่างไร?

* 2.3 กิจกรรมที่ออกแรงมากเช่น วิ่ง ยกของหนัก เล่นกีฬาที่ต้องใช้แรงมาก

* 2.4 กิจกรรมที่ออกแรงปานกลางเช่น เลื่อนโต๊ะ กวาดถูบ้าน เล่นกีฬาเบา

* 2.5 ยกถือของเวลาไปซื้อของในห้างสรรพสินค้า

* 2.6 ขึ้นบันไดหลายชั้น(จากชั้น1ไปชั้น3หรือมากกว่า)

* 2.7 ขึ้นบันได1ชั้น(จากชั้น1ไปชั้น2)

* 2.8 ก้มลงเก็บของคุกเข่างอตัว

* 2.9 เดินเป็นระยะทางมากกว่า1กิโลเมตร

* 2.10 เดินเป็นระยะทางหลายร้อยเมตร

* 2.11เดินประมาณ100เมตร

* 2.12 อาบน้ำหรือแต่งตัว

* 2.13 ต้องลดเวลาในการทำงานหรือทำกิจวัตร

* 2.14 ทำงานหรือทำกิจวัตรได้น้อยกว่าที่ต้องการ

* 2.15 ทำงานหรือทำกิจวัตรบางอย่างไม่ได้

* 2.16 ทำงานหรือทำกิจวัตรได้ลำบากกว่าเดิม

* 2.17 ต้องลดเวลาในการทำงานหรือทำกิจวัตร

* 2.18 ทำได้น้อยกว่าที่ต้องการ

* 2.19 ไม่สามารถทำได้อย่างระมัดระวังเหมือนปกติ

* 2.20 ในช่วง 4สัปดาห์ที่ผ่านมา ปัญหาสุขภาพหรืออารมณ์ความรู้สึกของท่านมีผลรบกวน ต่อการมีกิจกรรมทางสังคมของท่านกับครอบครัว เพื่อน เพื่อนบ้าน หรือกลุ่มมากน้อยเพียงใด?

* 2.21 ท่านมีอาการปวดมากน้อยเพียงใด ในช่วง 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา?

* 2.22 ในช่วง 4 สัปดาห์ที่ผ่านมาอาการปวดรบกวนการทำงาน (ทั้งที่ทำงานและที่บ้าน) มากน้อยเพียงใด?

* 2.23 ท่านรู้สึกกระปรี้กระเปร่า?

* 2.24 ท่านรู้สึกหงุดหงิดกังวลมาก?

* 2.25 ท่านรู้สึกซึมเศร้าไม่ร่าเริง?

* 2.26ท่านรู้สึกสงบ?

* 2.27 ท่านรู้สึกเต็มไปด้วยพลัง?

* 2.28 ท่านรู้สึกหมดกำลังใจ ซึมเศร้า?

* 2.29 ท่านรู้สึกเหนื่อยล้า?

* 2.30 ท่านเป็นคนที่มีความสุขหรือไม่?

* 2.31 ท่านรู้สึกอ่อนเพลีย ไม่มีกำลัง?

* 2.32 ในช่วง 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา ปัญหาสุขภาพหรืออารมณ์ความรู้สึกของท่าน มีผลรบกวนต่อเวลาการมีกิจกรรม ทางสังคมของท่าน(เช่นไปเยี่ยมญาติหรือเพื่อน)มากน้อยเพียงใด?

* 2.33 ฉันคิดว่าฉันไม่สบายหรือเจ็บป่วยง่ายกว่าคนทั่วไป

* 2.34 ฉันคิดว่าฉันมีสุขภาพดีเท่ากับคนอื่น ๆ

* 2.35 ฉันคิดว่าสุขภาพฉันจะเลวลง

* 2.36 ฉันคิดว่าฉันมีสุขภาพดีเยี่ยม

* 1.เบื่อ ไม่สนใจอยากทำอะไร

* 2. ไม่สบายใจ ซึมเศร้า ท้อแท้

* 3.หลับยากหรือหลับๆตื่นๆหรือหลับมากไป

* 4. เหนื่อยง่ายหรือไม่ค่อยมีแรง

* 5. เบื่ออาหารหรือกินมากเกินไป

* 6. รู้สึกไม่ดีกับตัวเอง คิดว่าตัวเองล้มเหลวหรือครอบครัวผิดหวัง

* 7. สมาธิไม่ดี เวลาทาอะไร เช่น ดูโทรทัศน์ ฟังวิทยุ หรือทางานที่ต้องใช้ความตั้งใจ

* 8. พูดช้า ทำอะไรช้าลงจนคนอื่นสังเกตเห็นได้ หรือกระสับกระส่ายไม่สามารถ อยู่นิ่งได้เหมือนที่เคยเป็น

* 9. คิดทำร้ายตนเอง หรือคิดว่าถ้าตายไปคงจะดี

* 4.1 ท่านเคยใช้สารทดแทนฮอร์โมนเพศหรือไม่?

4.2 ตอนนี้ท่านยังใช้ฮอร์โมนเพศอยู่ไหม

* 4.3 ท่านวางแผนที่จะใช้ฮอร์โมนเพศในอนาคต

* 5.1 ท่านเคยผ่านการผ่าตัดศัลยกรรมอวัยวะเพศไหม

5.2 เคยทำศัลยกรมส่วนใดบ้าง(เลือกได้หลายข้อ) 【多选题】

* 6.1 ท่านได้ทำประกันสุขภาพไหม?

6.2 ท่านทำประกันสุขภาพแบบใด 【多选题】

* 6.3ท่านมีคนรู้จักหรือคนใกล้ตัวเป็นหมอหรือคอยบริการดูแลสุขภาพให้กับท่านหรือไม่(เลือกข้อใดข้อหนึ่ง)

* 6.4 ท่านคิดว่าโรงพยาบาล มีเจ้าหน้าที่สาธารณสุข(หมอ) เพียงพอต่อการให้บริการและดูแลสุภาพของท่าน อย่างเหมาะสม ไม่เลือกปฏิบัติเมื่อรู้ว่าท่านเป็นเพศทางเลือก

6.5 เหตุใดท่านจึงคิดว่า โรงพยาบาล มีเจ้าหน้าที่สาธารณสุข(หมอ)เพียงพอต่อการให้บริการและดูแลสุภาพของท่าน อย่างเหมาะสมไม่เลือกปฏิบัติเมื่อรู้ว่าท่านเป็นเพศทางเลือก (เลือกทุกข้อที่เกี่ยวข้อง) 【多选题】

6.6 เหตุใดท่านจึงคิดว่าโรงพยาบาล มีเจ้าหน้าที่สาธารณสุข(หมอ)ไม่เพียงพอต่อการให้บริการและดูแลสุภาพของท่าน และปฎิบัติอย่างไม่เหมาะสม(เลือกทุกข้อที่เกี่ยวข้อง) 【多选题】

* 6.7 ในระยะเวลาที่ผ่านมา 12เดือน ท่านเคยมีความต้องการทางการแพทย์แต่ค่าใช้จ่ายสูงเกินไป?

* 6.8 นอกเหนือจากเรื่องค่าใช้จ่าย ใน 12เดือนที่ผ่านมาท่านเคยได้กังวลเรื่องอื่น ๆ ตามเหตุผลข้างล่างนี้หรือไม่? 【多选题】

* 6.9 นานแค่ไหนแล้วที่ท่านไม่ได้เข้าไปพบแพทย์เพื่อตรวจประจำปี? (การตรวจร่างกายเป็นประจำปีคือการตรวจร่างกายโดยทั่วไปไม่ใช่การเข้าไปเพื่อตรวจสอบอาการบาดเจ็บ เจ็บป่วยหรืออาการเฉพาะเจาะจง) (เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง)

* 7.1 เคยมีแพทย์ พยาบาลหรือผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพอื่น ๆ เคยบอกท่านว่าท่านมีปอดอุดกั้นเรื้อรัง (โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง) ภาวะอวัยวะหรือหลอดลมอักเสบเรื้อรัง?

* 7.1 เคยมีแพทย์ พยาบาลหรือผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพอื่น ๆ เคยบอกท่านว่าท่านมีอาการโรคซึมเศร้า (รวมถึงภาวะซึมเศร้า,โรคซึมเศร้า, โรคซึมเศร้าแบบเมเจอร์ ดีเพรสชั่น)?

* 7.1 เคยมีแพทย์ พยาบาลหรือผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพอื่น ๆ เคยบอกท่านว่าท่านมีอาการโรคข้ออักเสบ, โรคไขข้ออักเสบ, โรคเกาต์, โรคปวดกล้ามเนื้อเรื้อรัง การวินิจฉัยโรคข้ออักเสบ ได้แก่ : โรคไขข้อ, โรคไขข้ออักเสบ; โรคข้อเข่าเสื่อม

* 7.2 เคยมีแพทย์ พยาบาลหรือผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพอื่น ๆวินิจฉัยว่าท่านเป็นโรคเบาหวานหรือไม่?

* 7.3 ท่านเคยได้รับการบอกโดยแพทย์ พยาบาลหรือผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพอื่น ๆ วินิจฉัยว่าท่านมีโรคหอบหืดหรือไม่?

7.4 ตอนนี้ท่านยังเป็นโรคหอบหืดไหม?

* 8.1 ที่ผ่านมาท่านเคยสูบบุหรี่มากกว่า100มวล ไหม 5ซอง = 100มวล

8.2 ตอนนี้ท่านสูบบุหรี่ทุกวัน บางวัน หรือนาน ๆ ครั้ง?

8.3 ในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา ท่านเคยคิดอยากลองเลิกสูบบุหรี่เป็นเวลาหนึ่งวันหรือนานกว่านั้นเนื่องจากท่านกำลังพยายามเลิกสูบบุหรี่หรือไม่?

* 8.4 ท่านได้ใช้ยาสูบหรือไม่?

* 9.1 ในช่วงเดือนที่ผ่านมานอกเหนือจากงานประจำของท่าน ท่านมีส่วนร่วมในกิจกรรมทางกายภาพหรือการออกกำลังกาย เช่นการวิ่งออกกำลังกายการ การทำสวน หรือเดินออกกำลังกายหรือไม่?

* 10.1 ท่านมีขีดจำกัดในการกระทำกิจกรรมแบบคนปกติในด้าน ร่างกาย จิตใจ หรือปัญหาทางด้านอารมณ์หรือไม่

* 10.2 ตอนนี้ท่านมีปัญหาทางร่างกายที่ต้องใช้อุปกรณ์พิเศษเช่นไม้เท้า, เก้าอี้รถเข็น, เตียงพิเศษหรือโทรศัพท์พิเศษหรือไม่? รวมถึงการใช้เป็นครั้งคราวในบางกรณี

* 11.1 ในช่วง 30วันที่ผ่านมา ท่านได้ดื่มเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์หรือไม่

11.2 ในช่วง 30 วันที่ผ่านมาท่านดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์มากแค่ไหน? เบียร์ 1 ขวด นับเป็น 9 หน่วยขวดเบียร์ 1 กระป๋องจะนับเป็น 2 หน่วยหรือเครื่องดื่มค็อกเทล 2 ช็อต จะนับเป็น 2 หน่วย วิสกี้ บรั่นดี 1.5 ออนซ์ (4.5 ฝาสูง) จะนับเป็น 1 หน่วย

11.3 ในช่วง 30วันที่ผ่านมาท่านได้ดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ เกิน 4หน่วยกี่ครั้งแล้ว

11.4 ตลอดเวลาที่ผ่านมาท่านเคยดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ เกิน 5หน่วยกี่ครั้งแล้ว

* 12.1 ท่านเคยเสพกัญชาหรือไม่?

12.2 ในช่วง 30 วันที่ผ่านมาท่านเสพกัญชามากแค่ไหน?

* 13.1 ในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมาท่านได้เคยใช้ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ (ยาที่กำหนดให้ท่านโดยแพทย์โดยเฉพาะ) เพื่อการเสพหรืออย่างอื่นที่ไม่ใช่ในทางการแพทย์หรือไม่ ตัวอย่างของยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ ได้แก่ ยา ออกซิโคโดน, เปอร์โคเซต, ไวโคดิน, อันเดอรอล, ริทาลิน หรือ ซาแน็กซ์

* 13.2 ในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมาท่านได้เคยใช้ยาเสพติดประเภทหลอนประสาท (เช่น LSD, เห็ด, PCP) โคเคนเฮโรอีน หรือยาอื่น ๆ เพื่อการเสพหรืออย่างอื่นที่ไม่ใช่ในทางการแพทย์หรือไม่

* 13.3 ในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมาท่านได้เคยใช้ยาที่ไม่ต้องสั่งโดยแพทย์หาซื้อได้ทั่วไปตามร้านขายยา เพื่อเสพ เมายาหรือไม่ ตัวอย่างยาที่ไม่ต้องสั่งโดยแพทย์ ได้แก่ ยาน้ำโรบิทัสซิน ยาแก้ไอ Delsym ยาแก้หวัด Nyquil