眩晕问卷患者版
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患者您好！请您务必如实作答，因为这对于医师判断您的病情有重要价值。
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1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您多少岁？
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4.
您最主要的症状是下面哪种情况？
旋转感 摇摆感 倾倒感 弹跳感 晃动感 路面不稳感 浮动感
头昏昏沉沉 头脑不清楚
视物晃动感 眼睛不能盯住移动的物体
走路不稳 站立不稳 要跌倒的感觉
眼前发黑 将要失去意识的感觉
5.
除上面的症状外，您还有下列哪些情况？(可多选，打√)
【多选题】
旋转感 摇摆感 倾倒感 弹跳感 晃动感 路面不稳感 浮动感
头昏昏沉沉 头脑不清楚
视物晃动感 眼睛不能盯住移动的物体
走路不稳 站立不稳 要跌倒的感觉
眼前发黑 将要失去意识的感觉
*
6.
这是您第一次发作眩晕吗？
否
是
*
7.
最近一次晕是多少
天
之前？
*
8.
间断晕，还是持续晕？
持续晕
间断晕(晕→恢复正常→再次晕)
*
9.
每次晕持续多长时间？(请不要包含眩晕发作后的不舒服症状的时间)
a.几秒到几十秒钟
b.几分钟
c.数十分钟至12小时
d.12小时至24小时
e.24小时至72小时
f. 大于3天
g.持续性
10.
第一次类似的头晕/眩晕到现在有多长时间？
*
11.
上面时间的单位是？
天
月
年
*
12.
平均多长时间发作一次？
一天发作数次
数天发作一次
数月发作一次
数年发作一次
持续晕
*
13.
从最开始到现在大约共发作几次？
*
14.
哪种情况下诱发不适或加重？(可多选，打√)
【多选题】
A. 头位变化(低头、翻身、起床等)
B. 咳嗽、擤鼻涕、闭口呼气、压力、大声
C. 特定场合(超市、广场、桥梁、高处、海边)
D. 静坐或站立位
E. 运动时(行走、过马路)
F. 劳累、情绪、月经、失眠、某些食物
*
15.
发作时候的严重程度：(单选)
A. 不干扰日常活动
B.轻微干扰日常生活工作
C. 严重干扰日常生活工作
*
16.
与眩晕/头晕发作相关的伴随症状：(多选，打√)
【多选题】
00.没有任何其他症状
A1.头痛
A2.怕光
A3.怕声
A4.先兆
B1.睡眠差
B2.情绪波动
B3.疲劳
B4.担心
B5.心烦
B6.出汗
B7.心慌
B8.头闷胀
C1.行走偏斜
C2.肢体瘫痪
C3.肢体麻木
C4.颜面麻木
C5.饮水呛咳
C6.视物成双
C7.口眼歪斜
C8.口齿不清
C9.记忆力减退
D1.听力下降
D2.耳鸣
D3.耳部闷堵感
D4.耳流脓/水
D5.耳部疼痛
E1.恶心、呕吐
E2.意识丧失
E3.颈肩僵痛
*
17.
既往疾病： (可多选，打√)
【多选题】
健康
A.高血压病
B.糖尿病
C.高血脂
D.脑梗死
E.短暂性脑缺血
F.脑动脉硬化
G.颈动脉硬化/狭窄
H.脑血管支架
I. 冠心病
J.冠脉支架
K.房颤
L.其他心律失常
M.心衰
N.周围血管病
O.其他
P.中耳炎
Q.耳聋
R.耳科手术
S.近期感冒/腹泻
*
18.
家庭其他成员有头晕/眩晕/晕车/头痛病史吗？
有
无
不清楚
*
19.
您来自哪个地区？
西安市
西安之外的陕西地区
陕西省外
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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