社区居民健康调查问卷表

*1.
个人基本情况
2.
年龄(周岁)――岁
3.
身高:__cm,体重:__kg
*4.
目前的职业
*5.
文化程度( )
*6.
婚姻状况:
*7.
去年您家人均收入是多少元( )
*8.
您参加的医疗保险(可多选)( )  【多选题】
9.
.如果参加了城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗,请问您个人每年需要支付多少入保或参合费用(元) ?
10.
若购买商业医疗保险,个人每年需要支付多少参保费(元)__?
11.
您家里常住人口数: __ 人;
*12.
近半年来,您感觉压力大吗( )?
*13.
您近期有情绪低落或忧郁等情况吗( )?
*14.
您近期精神睡眠状况:
*15.
您是否经常发生下列症状?【多选】 【多选题】
16.
既往疾病史:A无 B有(注明何种疾病 __ )
*17.
您是否有吸烟酗酒、熬夜、饮食不规律等不良生活习惯?
*18.
.您多久体检一次?
*19.
您是否有常年病史?
*20.
您每天坚持吃早餐吗?
*21.
您是否注意营养均衡搭配?
*22.
您接受器官移植吗?
*23.
您觉得看病难、看病贵吗?
*24.
您认为健康的标准是( )
*25.
您认为健康的生活方式包括哪些内容(可多选)( ) 【多选题】
*26.
您认为过量饮酒有什么害处(可多选):( )  【多选题】
*27.
你对吸烟的态度
*28.
您认为吸烟有什么害处(可多选):( ) 【多选题】
*29.
你有以下哪些生活方式?(可多选):( )  【多选题】
*30.
你每周运动的次数:( )
*31.
你每次运动的时间(分钟):( )
*32.
32.您认为开展健康教育有必要吗?( )
*33.
您所在社区是否开展过健康教育宣传活动:( )
*34.
您是否参加社区开展的健康宣传活动:( )
*35.
您目前所知道的健康基本知识最主要是从哪种渠道获得的(可多选):( )  【多选题】
*36.
.您最希望在社区健康教育活动中学到什么知识(可多选):( )  【多选题】
*37.
您认为在社区健康教育活动中哪种宣传方式最合适(可多选):( )  【多选题】
*38.
您认为目前影响成人健康的主要问题是(可多选):( )  【多选题】
39.
您对于所在健康教育工作还有哪些意见: _ _____________
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