私人健康定制问卷调查表

说明:关心生命健康,弘扬中国优秀养生文化,创造平衡、富足、和谐的健康人生,是我们这次调查的目标。所以请所有关注自己健康的人,按要求认真填写或登录https://www.wjx.cn/jq/26106298.aspx或扫二维码登录填写问卷。谢谢!
* 您的姓名:
* 您的性别:
* 您的年龄段:
* 您目前从事的职业:
* 您目前从事的行业:
婚否,生育子女情况
个人兴趣爱好
* 一般身体指标:
身高            cm体重              kg
胆固醇血脂浓度                      (>5.17mmol/L) 甘油三酯血脂浓度                             (>2.3mmol/L)
血压(舒张压)                      血压(收缩压)                                   
* 您对自己目前健康状况的评价是
* 请问您的平均体检次数?[单选]
* 您目前参与的健康管理方式有哪些?(多选) 【多选题】
* 影响您做健康管理的因素有哪些?(多选) 【多选题】
* 您了解私人健康定制吗?
* 如果有专业的私人健康管理机构提供私人健康定制,您是否愿意尝试?
* 对专业的私人健康定制,您更关注哪一块?
* 针对每年的私人健康管理,您的预期费用是多少?
* 1.您是否有暴饮暴食习惯?
* 2.您是否有吸烟?
* 3.您是否有酗酒?
* 4.您平时作息时间是否规律?
* 5.您平时是否经常有以下情绪? 【多选题】
* 6.您平时是否有锻炼的习惯?
* 7.您最近是否遇到过以下其中情况吗? 【多选题】
* 8.最近哪些情况发生在您的身上? 【多选题】
* 9.您或您家族是否有高血压?
* 10.您或您家族是否有高血脂?
* 11.您或您家族是否有高血糖?
* 12.您或您家族是否有高血粘?
* 13.您是否有高尿酸?
* 14.您或您家族是否有以下病史及手术史? 【多选题】
* 15,您最近是否出现以下状况? 【多选题】
* 16,您最近是否遇到以下状况? 【多选题】
* 17,您最近是否有以下症状? 【多选题】
* 18,以下是常见的早期症状,您最近是否遇到其中的一种或几种? 【多选题】
* 19,以下是脾胃虚弱的常见现象,您最近遇到过哪些? 【多选题】
* 20,您是否有以下其中现象? 【多选题】
* 21,您是否出现心脏病变情况(□是□否),如果出现心脏病变的时候,出现了哪些以下症状? 【多选题】
* 22,您是否出现肺部病变情况(□是□否),如果出现肺部病变的时候,出现了哪些以下症状? 【多选题】
* 23,您是否出现肝胆失调病变情况(□是□否),如果出现肝胆失调病变的时候,出现了哪些以下症状? 【多选题】
* 24,以下是常见的呼吸道问题,请问您自己最近是否遇到以下不适现象?(□是□否),有哪些? 【多选题】
* 25,以下是常见的消化系统疾病,您最近是否遇到以下情况?(□是□否),有哪些? 【多选题】
* 26,内分泌系统疾病,请问您是否遇到下列症状?(□是□否),有哪些? 【多选题】
* 27,免疫系统是人身体内最后的防线,请问您是否存在以下现象?(□是□否),有哪些? 【多选题】
* 28,循环系统疾病让人很容易联想到与心血管相关的疾病,是否有以下心脑血管相关的不适?(□是□否),有哪些? 【多选题】
* 29,神经系统是人的精髓,因为他与脑和髓相连,主导着人的身体行动和器官,以下是常见的神经类疾病,请您是否存在以下不适?(□是□否),有哪些? 【多选题】
* 30,泌尿生殖系统由肾、输尿管,膀胱及尿道组成,所以常常关注这方面有助于让人避免很多麻烦,请问您是否存在以下不适现象?(□是□否),有哪些? 【多选题】
* 31,运动系统是人成长发育必不可少的组成部分,运动系统产生问题会给人带来不便,请问您是否存在以下最为常见的不适现象?(□是□否),有哪些? 【多选题】
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