生活质量评价量表(SF-36量表)+AUDIT量表
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1.
姓名:
2.
住院号:
3.
年龄:
4.
调查时间:
例:20180721
*
5.
总体来说,您的健康状况是:
1.非常好
2.很好
3.好
4.一般
5.差
*
6.
标题
选项66
选项67
*
7.
和1年前相比,您觉得自己的健康状况是?
1.比1年前好多了
2.比1年前好一些
3.和1年前差不多
4.比1年前差一些
5.比1年前差多了
*
8.
以下这些问题都和日常活动有关。请您仔细想一想,您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何?
1.限制很大
2.有些限制
3.毫无限制
a. 重体力活动:如跑步举重,参加剧烈运动等
b. 适度的运动:如移动一张桌子,扫地,打太极拳,做简单体操等
c. 手提日用品:如买菜,购物等
d. 上几层楼梯
e. 上一层楼梯
f. 弯腰、屈膝、下蹲
g. 步行1500米以上的路程
h. 步行1000米的路程
i. 步行100米的路程
j. 自己洗澡,穿衣
*
9.
在过去4个星期里,您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因出现以下这些问题?
1.是
2.否
a. 减少了工作或其它活动时间
b. 本来想要做的事情只能完成一部分
c. 想要干的工作或活动种类受到限制
d. 完成工作或其它活动困难增加(比如需要额外的努力)
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10.
在过去4个星期里,您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑)而出现以下这些问题?
1.是
2.否
a. 减少了工作或活动时间
b. 本来想要做的事情只能完成一部分
c. 干事情不如平时仔细
*
11.
在过去4个星期里,您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?
1.完全没有影响
2.有一点影响
3.中等影响
4.影响很大
5.影响非常大
*
12.
在过去4个星期里,您有身体疼痛吗?
1.完全没有疼痛
2.非常轻微疼痛
3.有一点疼痛
4.中等疼痛
5.严重疼痛
6.很严重疼痛
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13.
在过去4个星期里,您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?
1.完全没有影响
2.有一点影响
3.中等影响
4.影响很大
5.影响非常大
*
14.
以下这些问题是关于过去4个星期里您自己的感觉,对每一条问题所说的事情,您的情况是什么样的?
1.所有时间
2.大部分时间
3.比较多时间
4.一部分时间
5.小部分时间
6.没有时间
a. 您觉得生活充实?
b. 您是一个敏感的人?
c. 您的情绪非常不好,什么事都不能使您高兴起来?
d. 您的心理很平静?
e. 您做事精力充沛?
f. 您的情绪低落?
g. 您觉得筋疲力尽?
h. 您是个快乐的人?
i. 您觉得厌烦?
*
15.
不健康影响了您的社会活动(如走亲访友):
1.所有时间
2.大部分时间
3.比较多时间
4.部分时间
5.偶尔
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16.
请看下列每一条问题,哪一种答案最符合您的情况?
1.绝对正确
2.大部分正确
3.不能肯定
4.大部分错误
5.绝对错误
a. 我好像比别人容易生病
b. 我跟周围人一样健康
c. 我认为我的健康状况在变坏
d. 我的健康状况非常好
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17.
您的饮酒频率如何?
0分:a. 从不饮酒(以下两项均不需要进行选择)
1分:b. 每月1次或更少
2分:c. 每月2~4次
3分:d. 每周2~3次
4分:e. 每周4次以上
18.
一般情况下,您一天的饮酒量是多少“标准杯子”?(1标准杯=10克纯酒精) [单选题]
1标准杯=10克纯酒精,纯酒精量(克)=饮酒量(克)×酒精度数(%)×酒精比重(0.8)
例如:40度白酒4两(200克)的纯酒精量=200×40%×0.8=64克,即6.4标准杯的酒
0分: a. 1杯或2杯
1分: b. 3杯或4杯
2分: c. 5杯或6杯
3分: d. 7杯或9杯
4分: e. 10杯以上
19.
您每次饮酒6杯以上的频率是多少? [单选题]
0分: a. 从来没有
1分: b. 少于每月1次
2分: c. 每月1次
3分: d. 每周1次
4分: e. 每天或几乎每天
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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