明珠鼻通保健粉保健效果调查表2

1.
编号*
2.
随访时间:*
3.
症状(复选)* 【多选题】
4.
检查*
D、鼻症状总分(TNSS)
5.
鼻症状总分(TNSS)*
6.
鼻炎伴随症状总分表(TNNSS)*
鼻涕从咽部流过
流泪
鼻或眼部痒
鼻或口腔上额疼痛
头痛
鼻结膜炎生命质量调查问卷(RQLQ)
我们希望你能回想一下你的鼻/眼睛症状对你生活所造成困扰的情形,我们想了解您所做的哪些事但又受到你的鼻/眼睛症状限制。你所受的限制是指你比平时更少做,或者做得不好,或者没有平时那么有趣。这些活动应该是你经常要做的,或者对你的日常生活是重要的,并且在整个研究过程中你会经常地去做。
7.
日常活动:在过去的7天里,你在多大程度上因你的鼻/眼症状而被以下问题所困扰?*
无困扰几乎无困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰
日常室内活动(例:您的工作或您在家常做的事)
社交活动(例如:与家人和朋友的活动,与小孩子或宠物玩耍,个人生活,爱好等)
户外活动(例如:园艺、除草、晒太阳、运动、散步等)
8.
睡眠:在过去的7天里,你在多大程度上因你的鼻/眼睛症状而被以下睡眠问题所困扰?*
无困扰几乎无困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰
入睡困难
夜间醒来
夜间睡眠欠佳
9.
非鼻/眼症状:在过去的7天里,你在多大程度上因你的鼻/眼睛症状而被以下问题所困扰?*
无困扰几乎无困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰
精力不足
口渴
工作能力下降
疲倦
注意力难以集中
头痛
疲惫不堪
10.
实际问题:在过去的7天里,你在多大程度上因你的鼻/眼症状而被以下问题所困扰?*
无困扰几乎无困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰
因为不得不带纸巾或手帕而感到不便
需要揉擦鼻/眼
需要反复地擤鼻涕
11.
鼻部症状:在过去的7天里,你在多大程度上被下列症状所困扰?*
无困扰几乎无困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰
鼻不通气/鼻塞
流鼻水
打喷嚏
鼻涕倒流至咽喉
12.
眼部症状:在过去的7天里,你在多大程度上被下列症状所困扰?*
无困扰几乎无困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰
眼痒
流泪
眼肿
眼痛
13.
情绪:在过去的7天里,你有多少时候由于你的鼻/眼症状受到以下情感问题所困扰?*
无困扰几乎无困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰
沮丧
内心不耐烦或不安宁
易恼怒
因症状而感到难堪
视觉模拟评分淮(VAS评分)
14.
请您对下列症状的严重程度进行评分0分表示无症状 10分表示难以忍受*
鼻阻
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
鼻痒
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
喷嚏
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
流涕
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
眼痒
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
充血
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
肿胀
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
流泪
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
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