氢气保健——“333”试用活动报名表
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1.
您的姓名:
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2.
您的年龄是?
A. 35 岁以下
B. 36~55 岁
C. 56~65 岁
D. 66 岁以上
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3.
您的性别:
男
女
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4.
您的职业是什么?
A. 公司白领
B. 企事业单位人员
C. 企业家
D. 退休人员
E. 其他
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5.
您的平均月收入水平?
A. 1 万元以下
B. 1 万~2 万元
C. 3 万~5 万元
D. 5 万元以上
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6.
您是通过什么途径了解我们这个试用活动的?
【多选题】
B. 朋友或同事推荐
A. 微信朋友圈
D. 微博热门话题
C. 其他途径
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7.
您购买吸氢机的目的是什么?
A. 买来自己使用
B. 买来送朋友
C. 买来孝敬父母
D. 其他
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8.
您在选择吸氢机时更加注重吸氢器的什么?
【多选题】
A. 价格
B. 效果
C. 品牌
D. 其他
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9.
您使用后效果好的话,是否愿意向亲戚朋友推荐?
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 一般
D. 不愿意
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10.
您使用吸氢机后期待在哪个方面有改善?
【多选题】
A. 心脑血管疾病
B. 代谢综合征(高血糖、高血压、高血脂、高尿酸)
C. 呼吸道疾病(鼻炎、咽炎、肺部相关疾病)
D. 肿瘤相关疾病
E. 预防帕金森和老年痴呆症
F. 抗衰老
G. 其他
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11.
您所希望改善的那方面,目前的严重程度是怎样的?
A. 轻微
B. 不太严重
C. 严重
D. 非常严重
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12.
您是否愿意配合我们的指标跟踪调查?
A. 愿意
B. 不愿意
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13.
您对我们本次活动的建议和意见是什么?
为方便与您保持联系并配送吸氢机,请您填写以下信息!
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14.
您的手机号码:
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15.
您常用的Email地址:
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16.
您的家庭所在城市:
本活动在西直门有体验店,欢迎到店咨询、体验!
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A.男
B.女
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