氢气保健——“333”试用活动报名表

*1.
您的姓名:
*2.
您的年龄是?
*3.
您的性别:
*4.
您的职业是什么?
*5.
您的平均月收入水平?
*6.
您是通过什么途径了解我们这个试用活动的? 【多选题】
*7.
您购买吸氢机的目的是什么?
*8.
您在选择吸氢机时更加注重吸氢器的什么? 【多选题】
*9.
您使用后效果好的话,是否愿意向亲戚朋友推荐?
*10.
您使用吸氢机后期待在哪个方面有改善? 【多选题】
*11.
您所希望改善的那方面,目前的严重程度是怎样的?
*12.
您是否愿意配合我们的指标跟踪调查?
*13.
您对我们本次活动的建议和意见是什么?
为方便与您保持联系并配送吸氢机,请您填写以下信息!
*14.
您的手机号码:
*15.
您常用的Email地址:
*16.
您的家庭所在城市:
本活动在西直门有体验店,欢迎到店咨询、体验!
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